慢性胆囊炎伴胆囊结石临床护理路径

一、慢性胆囊炎伴胆囊结石标准住院流程 （一）适用对象.

第一诊断为慢性胆囊炎伴胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术. （二）诊断依据.

根据《临床诊疗指南外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）. .病史：反复右上腹疼痛，背心放射痛； .体征：右上腹压痛. .辅助检查：超、；

.排除胆囊癌、胆总管结石、胃十二指肠溃疡等其他疾病. （三）选择治疗方案地依据.

根据《临床诊疗指南外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）. .有症状地胆囊结石； .大于无症状地胆囊结石； .病人地全身情况；

.上腹部手术史、严重心肺疾病、过度肥胖等腹腔镜手术禁忌； .争得患者及家属同意. （四）标准住院日为 天. （五）进入标准：

.第一诊断必须符合慢性胆囊炎伴胆囊结石疾病编码； .有适应症，无禁忌症；

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.当患者同时具有其他疾病诊断时，在住院期间需要特殊处理请相关科室会诊，心血管疾病请心内科主治医以上职称会诊，消化内科疾病请消化内科主治医师以上职称会诊，呼吸系统疾病请呼吸内科主治医师以上职称会诊处理.b5E2R。 （六）术前准备 天（指工作日）. .所必须地检查项目： （）血、尿、大便常规；

（）肝肾功能、电解质、血糖，血型，凝血功能, 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）；

（）心电图、超及正位胸片；

.必要时行肺功能、超声心动图、腹部检查. （七）预防性抗菌药物选择与使用时机.

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔〕）执行，可选用二代头孢类，预防性用药时间为手术前小时.

（八）手术日为入院第天.

.麻醉方式：气管插管全麻，或硬膜外麻醉.

.手术内置物：钛夹、可吸收医用生物夹、腹腔引流管. .术中用药：麻醉常规用药. .输血：通常无需输血.

.术后标本送病理，胆结石交患者家属. （九）术后住院恢复 天.

.必须复查地检查项目：根据患者病情变化情况而定；

.术后用药：使用一、二代头孢类抗生素，不超过小时.除非患者属高危感染人群，如糖

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尿病、肥胖、高龄、化疗或放疗等可致人体免疫力低下地病情等.p1Ean。 （十）出院标准.（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）

.生命体征平稳正常，一般情况良好，基本恢复正常饮食； .伤口愈合好，无感染，无黄疸及腹部体征； .无引流管或引流管拔除； .没有需要住院处理地并发症； .患者同意； .出院后周门诊复查.

.因患者术后出现严重并发症而延期出院；

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二、慢性胆囊炎伴胆囊结石规范化诊疗流程

适用对象：第一诊断为慢性胆囊炎伴胆囊结石拟行腹腔镜胆囊切除术 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：天 时间 住院第天 □ 病史询问与体格检查 ，完善病历 □ 上级医师查房与手术前评主要诊疗 □ 初步确定手术方式和日期 工作 估 住院第天 □ 上级医师查房 □ 完成术前准备与术前评估，根据评估结果，确定手术方案 □ 完成必要地相关科室会诊 □ 签署手术知情同意书、自费贵重用品协议书 □ 向患者及其家属交待围手术期注意事项 长期医嘱： □ 外科二级常规护理 □ 低脂饮食 □ 患者既往基础用药 重 点 医 嘱 临时医嘱： □ 血、尿、大便常规 □ 肝肾功能、电解质、血糖，血型，凝血功能，感染性疾艾滋病） □ 心电图超及正位胸片 □ 必要时行肺功能、超声心动图、或腹部检查 4 / 6 长期医嘱： □ 患者既往基础用药 临时医嘱 □ 拟明日上午在◎硬膜外◎气管插管全麻下行腹腔镜胆囊切除术 □ 术前禁食水 □ 常规皮肤准备 长期医嘱： □ 普通外科一级 二级护理 临时医嘱： □ 心电监护、吸氧小时 □ 伤口处沙袋加压 □ 观察伤口情况 □ 其它特殊医嘱 住院第天（手术日） □ 手术 □ 完成手术记录和术后病程记录 □ 上级医师查房 □ 向患者及家属交代病情及术后注意事项 □ 确定有无术后并发症 病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、□ 抗生素皮试 □ 预防性抗生素应用 □ 其它特殊医嘱 个人收集整理-ZQ

□ 介绍病房环境、设施和设备 □ 宣教、备皮等术前准备 □ 入院护理评估 主要护理 □ 护理计划 工作 □ 指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查 □ 静脉取血（当天或此日晨） 病情变异记录 护士 签名 医师 签名 时间 住院第天（术后第天） 住院第天（出院日） □无 □有，原因： 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 □无 □有，原因： □无 □有，原因： □ 手术前物品准备 □ 提醒患者术前禁食、水 □ 指导并监督患者手术后活动 □ 夜间巡视 □ 手术前心理护理 □ 观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 □ 上级医师查房，注意观察生命体征. □ 上级医师查房，进行手术及伤口评□ 对手术及手术切口进行评估，确定有无手术并发症及切口感染 主要诊疗 工作 □ 伤口换药 □ 住院医师完成常规病历书写 □ 确定该患者是否可以出院 估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 □ 通知患者及其家属今天出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书 □ 向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期及拆线日期 □ 将出院小结及出院证明书交患者或其家属 5 / 6

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长期医嘱： □ 普通外科一级 级护理 重 □ 普食（流食半流食） 点 □ 停尿管接袋计量 医 临时医嘱： 嘱 □ 止痛 □ 伤口换药 □ 观察患者病情变化 主要护理 工作 □ 手术后心理与生活护理 □ 指导并监督患者手术后活动 □ 夜间巡视 病情变异记录 护士 签名 医师 签名

白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 □ 无 □有，原因： □无 □有，原因： □ 指导患者术后康复锻炼 □ 帮助患者办理出院手续、交费等事项 出院医嘱： □ 出院带药 6 / 6