腹腔镜经腹经肛低位直肠癌全系膜切除术临床探讨

腹腔镜经腹经肛低位直肠癌全系膜切除术临床探讨

钟晓华 谢海滨 彭博 胡琛 陈超

【摘要】 目的 研究低位直肠癌患者实施腹腔镜辅助经肛门全系膜切除术的治疗效果及临床价值。方法 收集本院于2018年1月—2018年12月收治的11例行腹腔镜辅助的经肛门直肠癌全系膜切除术患者的临床资料，作为观察组，再随机抽取11例同时期同手术组医生行腹腔镜辅助全系膜切除治疗术的低位直肠癌患者的临床资料，作为对照组。对比两组患者的近期疗效。结果 两组患者手术均无中转开腹,无围手术期死亡。观察组患者的平均手术时间为（110.67±12.83）min、远端切缘率则为23.3%，对照组上述指标则分别为（180.10±19.74）min、47.3%，差异均有统计学意义（t=12.974，P=0.04）；两组患者的清扫淋巴结数目、术后并发症发生率、术中出血及平均住院时间差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论 腹腔镜经腹经肛低位直肠癌全系膜切除术的治疗方式，可显著降低低位直肠癌患者术后并发症的发生率、术中出血及平均住院时间，是一项安全的手术方式。【关键词】低位直肠癌；腹腔镜经腹经肛全系膜切除术；围手术期；淋巴结；并发症；腹腔感染【中图分类号】R614 【文献标识码】A【文章编号】1674-9308（2019）23-077-03doi:10.3969/j.issn.1674-9308.2019.23.033

Clinical Experience of Laparoscopic Transperitoneal Transanal

Lower Rectal Cancer with Total Mesenteric Resection

ZHONG Xiaohua XIE Haibin PENG Bo HU Chen CHEN Chao Department of Gastrointestinal Surgery, Huizhou Central People's Hospital, Huizhou Guangdong 516001, China

[Abstract] Objective To study the therapeutic effect and clinical value of laparoscopic assisted transanal total mesenterectomy in patients with low rectal cancer. Methods The clinical data of 11 patients with total mesorectal cancer treated by laparoscopy from January 2018 to December 2018 were collected as the observation group. The clinical data of 11 patients with low rectal cancer who underwent laparoscopic assisted total mesorectal resection were randomly selected as the control group. The short-term efficacy of the two groups was compared. Results There was no conversion to open surgery in both groups, and no perioperative death occurred. The average operation time of the observation group was (110.67±12.83) min, and the distal margin was 23.3%. The above indexes of the control group were (180.19±19.74) min and 47.3%, respectively. The difference was statistically significant (t =12.974, P=0.04); There was no significant difference in the number of lymph nodes, postoperative complications, intraoperative bleeding, and mean hospital stay between the two groups (P > 0.05). Conclusion Laparoscopic transabdominal rectocele is a total mesorectal excision of rectal cancer. Treatment can significantly reduce the incidence of postoperative complications in patients with low rectal cancer, intraoperative bleeding and average hospitalization time, is a safe surgical method.

[Keywords] low rectal cancer;laparoscopic laparotomy of the whole peritoneal anal;perioperative period;lymph nodes;complications;abdominal infection

作者单位：惠州市中心人民医院肠胃外科，广东 惠州 516001通信作者：陈超

直肠癌属于消化道常见的一种恶性肿瘤。近几年，对直肠癌

的诊断与治疗已成为临床医学一项重要的研究课题[1]。随着近几年腹腔镜技术的发展，腹腔镜治疗在直肠癌手术中的应用更加广泛。相较之下，腹腔镜经腹经肛门全系膜切除术比腹腔镜直肠全系膜切除术，更能最大限度的保留患者肛门功能，降低局部复发率[2]。对此，回顾性收集我院2018年1月—2018年12月收治的22例中低位直肠癌患者的临床资料，分别采取腹腔镜经腹经肛门全系膜切除术与腹腔镜全系膜切除术，对比两组患者的近期治疗效果，现将结果汇报如下。1 资料与方法1.1 一般资料

回顾性收集我院于2018年1月—2018年12月收治的22例低位直肠癌患者，他们均给予腹腔镜经腹经肛门全系膜切除术，作为观察组；同时随机抽取11例同时期同组手术医生行腹腔镜直肠癌全系膜切除术的低位直肠癌患者的临床资料，作为对照组。观察组有男7例，女4例，年龄39～76岁，平均年龄（49.17±3.96）岁，平均体质量指数为（15.73±4.28）kg/cm2；对照组有男5例，女6例，年龄42～79岁，平均年龄（48.95±4.16）岁，平均体质量指数为（15.51±4.10）kg/cm2。两组患者的基线资料（年龄、性别、体质量指数）差异没有统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.1.1 纳入标准 （1）选取患者均符合临床对直肠癌的诊断标准，肠镜报告提示肿瘤下缘距肛门5 cm以内，且经常规影像学检查均未显示远处转移[3]；（2）患者ASA分级1～3；（3）此次研究已经伦理委员会批准，两组患者均签署研究知情同意书。

1.1.2 排除标准 （1）合并肝转移者；（2）中转开腹手术者；（3）行Mile`s术式者；（4）术后出现非手术并发症，如肺部感染、心衰、脑血管意外、深静脉血栓者。1.2 方法

1.2.1 对照组 该组患者采取腹腔镜低位直肠癌全系膜切除治疗术，具体方法如下：该组患者采取腹腔镜直肠系膜切除治疗术。取患者膀胱截石位，行头低脚高姿势，术前建立人工气腹，气腹压力参数13 mmHg，实施5孔法。行保肛手术，于肿瘤下缘2 cm将肠管横断，于中下腹出作一5 cm切口，取出肠段，在肿瘤上方约10 cm处切断乙状结肠，随即将标本取出。之后可重新建

立气腹，采取降结肠直肠吻合术，取出吻合器时需观察切割全是否完整。

78 China Continuing Medical Education, Vol. 11, No.231.2.2 观察组 该组患者实施腹腔镜经腹经肛低位直肠癌全系膜切除术，经腹组游离乙状结肠及清扫肠系膜下动脉淋巴结同对照组，游离至腹膜返折水平，经肛组操作方法：会阴区消毒，碘伏溶液冲洗肠腔，经过充分扩肛后置入经肛手术操作平台和手术器械，距肿瘤下缘1～2 cm处双重荷包缝合，关闭肠腔以隔离肿瘤并建立直肠腔内的操作空间，在荷包缝合的远端环形切开直肠壁全层，进入盆底，循盆筋膜脏层与壁层间的间隙自下向上游离直肠系膜，直到与腹部操作平面会合，完成全直肠系膜的切除。 经肛拖出直肠癌TM手术标本，离断近端的乙状结肠，移除标本，若使用圆形吻合器或手工缝合完成消化道重建。1.3 观察指标

对比两组患者各项临床指标，包括、平均 手术时间、清扫淋巴结数目、术后并发症发生率、术 中出血及平 均住院时间。详细记录两组患者术后并发症的发生情 况，包括切 口感染、吻合口漏，吻合口出血，腹腔感染。1.4 统计学方法

文中数据处理采用SPSS 20.0系统软件，百分率（%）表示计数资料，检验行卡方（χ2）检验；（x±s）表示计量资料，进行t检验。用P＜0.05表明差有统计学意义。2 结果

2.1 各项临床指标对比

两组患者的平均手术时间差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的清扫淋巴结数目、术后并发症发生率、术中出血及平均住院时间差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表1。2.2 并发症发生率与远端切缘率对比

两组观察手术相关并发症，如吻合口漏、吻合口出血、腹腔感染、切口感染；术后观察组并发症发生率为20.0%，对照组则为18.2%；差异无统计学意义（P＞0.05），详见表2。观察组远端切缘率为23.3%（14/60），明显低于对照组的47.3（26/55），差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

直肠癌为临床常见的一种恶性消化道肿瘤，该病在近几年呈现年轻化的趋势。据有关研究指出，该病的患者年纪大多在45岁左右，临床对该病的发病原因仍未有明确的定论，但多数学者认为，该病的出现与患者的饮食习惯有密切关联，特别对于部分饮食中摄入极少植物纤维的患者患病率会有所提高[4]。直肠癌病灶发现时多处于中期，诊断虽较为容易，但治疗却比较棘手。直肠癌早期与中期主要进行根治手术，晚期则多半采取姑息治疗[5]。治疗过程中由于患者肿瘤处于盆腔深处，解剖结构复杂，因此在手术过程中很难完整切除肿瘤组织，这是导致直肠癌复发几率高的主要原因[6]。但随着近几年医学技术与医疗器械的发展，特别是在腹腔镜技术及经肛门全直肠系膜切除术出现后，直肠癌根治术的治疗较前有了明显的提高。

在临床胃肠外科中，腹腔镜手术是其常用的手术治疗方式，该项技术具有切口小、出血量少等诸多优势，亦可有效切除患者的病变组织及清除淋巴结，既避免了传统开腹手术切口大，出血量多等劣势，也可获得与开腹手术治疗相当的效果[7]。但由于中低位直肠癌切除术中，存在盆底视野小与操作空间狭窄等缺陷，而经肛门全直肠系膜切除术则可弥补上述缺陷[8]。若在术中结合患者的实际情况将经腹及经肛路径结合起来运用，优于较单一路径手术的治疗效果[9]。腹腔镜辅助的经肛门直肠癌全直肠系膜切除术不仅具有经肛、经腹的手术优势，还具有良好的操作空间与视野，有助于顺利展开中低位直肠癌的淋巴结清扫与游离肠系膜等操作，在确保手术效果的同时，不增加患者术后并发症的发生率[10]。

本文通过研究结果表明，观察组采取腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除治疗术，患者的平均手术时间为（110.67±12.83）min，差异均有统计学意义（P＜0.05）；表明，腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除术治疗可显著缩短患者手术时间，促进患者预后康复。这与朱雯洁[11]研究结果具有一致性。两组患者的清扫淋巴结数目、术后并发症发生率、术中出血及平均住院时间差异均

表1 两组患者各项临床指标对比（x±s）

组别 观察组

对照组 t值 P值

平均手术时间（min） 110.67±12.83 180.19±19.74 10.559 ＜0.05

清扫淋巴结数目 14.87±2.03 14.15±1.86 0.867 3 ＞0.05

术中出血量（mL） 52.32±15.74 61.75±13.98 0.204 5 ＞0.05

平均住院时间（d）8.54±3.769.02±3.170.736 6＞0.05

表2 两组患者并发症发生率

组别 观察组 对照组 χ2值 P值

吻合口漏（例） 0 0 - -

吻合口出血（例） 0 1 - -

腹腔感染（例） 1 0 - -

切口感染（例） 0 1 - -

总发生率（%）9.118.20.3860.534

中国继续医学教育 第11卷 第23期 79

无统计学意义。提示，腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除术治疗具有较高的安全性，不增加患者术后并发症风险[12]。

综上所述，采取腹腔镜辅助的经肛门直肠癌全直肠系膜切除术，可确保低位直肠癌患者远端阴性切缘，加快手术进度，不增强手术相关并发症，是TME的一种新手术入路术式。

[7] [6]

直肠系膜切除术的应用前景与挑战[J]. 中华胃肠外科杂志， 2018， 21（8）：856-861.

中华人民共和国卫生和计划生育委员会医政医管局， 中华医学会肿瘤学分会. 中国结直肠癌诊疗规范（2017年版）[J]. 中华外科杂志， 2018，56（4）：241-258.

王征新. 腹腔镜结直肠癌根治术治疗结直肠癌降低术中出血量和术后并发症发生率的效果研究[J]. 中国药物与临床，2019，19（8）：1313-1315.[8] [9]

宋世谦. 保留盆腔自主神经直肠癌全系膜切除术治疗男性中低位直肠癌疗效观察[J].新乡医学院学报，2019，36（6）：574-577.张大奎，陈少轩，侯智勇，等. 术前放化疗对直肠癌括约肌间切除术后肛门功能的影响[J]. 实用肿瘤杂志，2019，34（3）：226-230.

[10] 杨澎，朱宇. 低位和中高位直肠癌手术方式、并发症及预后比较

[J]. 实用肿瘤杂志，2019，34（3）：245-248.

[11] 朱雯洁， KellerDeborahS， 张卫， 等. 经肛全直肠系膜切除术治疗

直肠癌的优点和局限[J]. 中华胃肠外科杂志， 2018， 21（3）：250. [12] 罗高德，谭长知，李祖成，等.腹腔镜下中低位直肠癌手术临床

观察[J].中国社区医师，2019，35（15）：44.

参考文献

[1] [2]

王锡山， 杨明. 中美结直肠癌流行病学特征对比及防控策略分析[J]. 中华结直肠疾病电子杂志， 2019， 8（1）：1-5.

Heald R J， Husband E M， Ryall R D. The mesorectum in rectal cancer surgery--the clue to pelvic recurrence?[J]. The British journal of surgery， 1982， 69 （10） ： 613-616.[3] [4] [5]

池畔， 王枭杰. 论经肛全直肠系膜切除术能否做到真正的全直肠系膜切除术[J]. 中华消化外科杂志， 2018，17（2）：127-132.康亮， 汪建平. 直肠癌经肛门全直肠系膜切除术的开展现状与注意事项[J]. 中华胃肠外科杂志， 2015（5）：413-416.

王锡山. 经自然腔道取标本手术和经自然腔道内镜手术及经肛全

·效果评估·早期床旁血液灌流治疗急性重度中毒的效果

杜博1 凌玉春1 杜大全2 邹晓辉1 肖继来1

【摘要】 目的 探究急诊早期床旁血液灌流（HP）用于治疗急性重度中

毒患者的效果。方法 纳入2018年1月—2018年10月本院接收的急性重度中毒患者36例，均采取急诊早期床旁HP治疗，观察并比较患者治疗前后各项临床指标改善的情况。结果 本次36例患者中治愈34例，治愈率为94.44%；治疗后，患者钾离子（K+）、血红蛋白（HB）、血小板（PLT）和动脉血酸碱度（血pH）均优于治疗前，治疗前后数据相比差异性大，差异存在统计学意义（P＜0.05）；治疗后患者慢性健康与急性生理状况（APACHEⅡ）评分与治疗前相比明显较低，差异具有统计学意义（P＜0.05）；HP治疗后，二氧化碳分压（PaCO2）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌酐（Cr）、白蛋白（ALB）、谷草转氨酶（AST）、谷

+

丙转氨酶（ALT）和钠离子（Na）与治疗前对比差异没有统计学意义明显（P＞0.05）。结论 急诊早期床旁HP治疗急性重度中毒的效果显著，可优化部分临床指标，使抢救成功率得到提高。【关键词】血液灌流；重度中毒；治疗效果；急诊；效果；成功率【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】1674-9308（2019）23-0079-03doi:10.3969/j.issn.1674-9308.2019.23.034

DU Bo1 LING Yuchun1 DU Daquan2 ZOU Xiaohui1 XIAO Jilai1 1 Department of Critical Care Medicine, Zhuxi Branch Hospital, Taihe Medical Group, Shiyan Hubei 442300,China; 2 Medical Section

[Abstract] Objective To explore the effect of early bedside hemoperfusion (HP) in acute severe poisoning patients. Methods 36 patients with acute severe poisoning received in the hospital from January 2018 to October 2018 were treated with emergency bedside HP, and the improvement of clinical indicators before and after treatment was compared. Results Thirty-four of the 36 patients were cured, with a cure rate of 94.44%. After treatment, potassium ion (K+), hemoglobin (HB), platelet (PLT) and arterial blood acidity and alkalinity (blood pH) were better than those before treatment. There were significant differences in data before and after treatment, with statistical significance (P < 0.05). After HP treatment, partial pressure of carbon dioxide (PaCO2), prothrombin time (PT), activated partial thromboplastin time (APTT, creatine kinase isoenzyme (CK-MB), creatinine (Cr), albumin (A) were measured. There was no significant difference in LB, AST, ALT and Na+ between before and after treatment (P > 0.05). Conclusion Early emergency bedside HP has a significant effect on acute severe poisoning. It can optimize some clinical indicators and improve the success rate of rescue.

[Keywords] hemoperfusion; severe poisoning; therapeutic effect; emergency; effect; success rate

Effect of Early Bedside Hemoperfusion on Acute Severe Poisoning基金项目：2018年湖北省十堰市科学技术研究与开发项目计划（18Y118）作者单位：1 太和医疗集团竹溪分院重症医学科，湖北 十堰 442300； 2 医务科通信作者：凌玉春

资料显示，急性中毒患者病情危险程度高，进展快速，并发症发生率及死亡率均较高[1]，且多数毒物无特效解毒剂，因此尽