隧道总体质量检验评定表

分项工程名称： 工程部位： 所属建设项目：

所属分部工程名称： 所属单位工程： 施工单位： 分项工程编号：

基 本要 求 □1.隧道衬砌内轮廓及所有运营设施均无侵入建筑限界。 □2.洞口设置满足设计要求。 □3.洞内外的排水系统设置满足设计要求。 □4.高速公路、一级公路和二级公路隧道拱部、边墙、路面、设备箱洞已不渗水，有冻害地段的隧道衬砌背后不积水、排水沟不冻结，车行横通道、人行横通道等服务通道拱部不滴水，边墙不淌水。 □5.三级、四级公路隧道拱部、边墙不滴水，设备箱洞不渗水，路面不积水，有冻害地段的隧道衬砌背后不积水、排水沟不冻结。项次检 查 项 目规定值或允许偏差实 测 值 或 实 测 偏 差 值123456710平均值、代表值质量评定合格率(%)合格判定实 测 项 目1行车道宽度（mm）±1023△内轮廓宽度（mm）不小于设计值内轮廓高度（mm）不小于设计值4隧道偏位（mm）205边坡或仰坡坡度不大于设计值 □1.洞口边坡、仰坡无落石。 □2.排水系统不淤积、不堵塞。质量保证资料外观质量工程质量等级评定 检验负责人： 检测： 记录： 复核： 年 月 日