临床技能操作手册

实习医师临床技能操作手册

目 录

一、要求掌握的基本临床技能操作„„„„„„„„„„„„ 1 二、各项临床技能操作的具体内容„„„„„„„„„„„„ 3

内 科„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 4

病历书写的基本要求„„„„„„„„„„„„„„ 4 完整病历书写的格式与内容„„„„„„„„„„„ 5 全身体格检查顺序及内容„„„„„„„„„„„„ 13 体格检查规范化操作要点„„„„„„„„„„„„ 19 心肺复苏„„„„„„„„„„„„„„„„ 32 胸膜腔穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„„ 35 腹腔穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 37 骨髓穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 39 腰椎穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 41 心电图检查„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 43 外 科„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 45

洗手、穿衣、戴手套„„„„„„„„„„„„„„„ 45 手术区皮肤消毒、铺巾„„„„„„„„„„„„„„ 49 切开、止血、缝合„„„„„„„„„„„„„„„„ 52 换药术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 55 拆线术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 57 导尿术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 58

石膏固定技术„„„„„„„„„„„„„„„„„ 60 小夹板固定技术„„„„„„„„„„„„„„„„ 62 妇产科„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„

阴道窥器检查„„„„„„„„„„„„„„„„„ 双合诊„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 65 三合诊„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 66 直肠-腹部诊„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 67 产科四步触诊法„„„„„„„„„„„„„„„„ 68 骨盆外测量„„„„„„„„„„„„„„„„„„69 测量宫高及腹围„„„„„„„„„„„„„„„„ 70 胎心听诊„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 71 儿 科„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 72

胫骨穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 72 鼻导管给氧„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 73 吸痰法„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 74

三、各项临床技能操作的评分标准„„„„„„„„„„„„ 75

实习医师病历书写评分标准„„„„„„„„„„„ 76 心肺复苏术考核评分标准„„„„„„„„„„„„ 78 胸穿或腹穿术考核评分标准„„„„„„„„„„„ 80 骨髓穿刺术考核评分标准„„„„„„„„„„„„ 82 腰椎穿刺考核评分标准„„„„„„„„„„„„„ 84 心电图检查考核评分标准„„„„„„„„„„„„ 86 换药术考核评分标准„„„„„„„„„„„„„„ 88

拆线术考核评分标准„„„„„„„„„„„„„„ 90 切开、止血、缝合考核评分标准„„„„„„„„„„ 92 洗手法、穿手术衣、戴无菌手套考核评分标准„„„„ 94 手术区皮肤消毒、铺巾考核评分标准„„„„„„„„ 96 导尿术考核评分标准„„„„„„„„„„„„„„ 98 石膏固定术考核评分标准„„„„„„„„„„„„ 100 小夹板固定术考核评分标准„„„„„„„„„„„102 妇科检查（盆腔检查）考核评分标准„„„„„„„„104 产科腹部检查考核评分标准„„„„„„„„„„„106 产科骨盆外测量考核评分标准„„„„„„„„„„108 小儿胫骨穿刺术考核评分标准„„„„„„„„„„110 鼻导管给氧考核评分标准„„„„„„„„„„„„112 吸痰法考核评分标准„„„„„„„„„„„„„„114

一、要求掌握的基本临床技能操作

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内科：病历书写、体格检查、心肺复苏（人工呼吸、胸外心脏按压等）、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心电图检查操作。 外科：心肺复苏（人工呼吸，胸外心脏按压等）、术前无菌操作(洗手、戴无菌手套、消毒铺巾等) 以及手术基本技能（皮肤切开、止血、打结、缝合等）、腰椎穿刺术、腹腔穿刺术、 导尿术、石膏绷带及小夹板固定术；拆线术、换药术。

妇产科：产科四步触诊、测量宫高腹围、胎心听诊、骨盆外测量、窥阴器检查、双合诊(必要时三合诊)、拆线、换药、术野消毒、穿手术衣、戴手套。

儿科：吸痰、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心肺复苏（人工呼吸，胸外心脏按压）、鼻导管给氧。

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二、各项临床技能操作的具体内容

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内 科

病历书写的基本要求

1、内容应真实、及时和完整。内容的真实来源于认真而仔细的问诊，全面而细致的体检，辨正而客观地分析，和正确而科学地判断。

2、格式要规范，描述要精练，用词要恰当。病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称等可以使用外文；患者诉及的既往疾病名称和手术名称应加引号；各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“／”或“－”；每张记录纸均须完整填写楣栏及页码；双位以上数字用阿拉伯数字，一位数字用汉字书写；各项记录应注明年、月、日，如2003年7月6日下午3点8分，可记成2003-07-06，15：08；若书写出现错字或错句，应在错字或错句上用双横线标示，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；病历书写应当使用蓝黑墨水书写，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。

3、遵守病历规范管理制度。实习医师、试用期医师书写的病历，须经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辩，并注明修改时间。实习医师书写的完整病历仅供实习时练习和培训使用，不能作为患者诊疗和法律仲裁的依据。

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完整病历书写的格式与内容

姓 名： 性 别： 年 龄： 籍 贯： 职业： 婚 姻： 民 族：

住址 电话

入院日期： 病史陈述者： 可靠程度： 主诉：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

主诉多于一项则按时间发生的先后顺序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精练，不超过1～2句，20字左右。在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（手术、化疗）者可用病名，如白血病入院定期化疗。

现病史：现病史是指患者患病后的全过程，包括疾病的发生、演变、

诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括：

1．起病情况及患病的时间； 2．主要症状特点； 3．病因与诱因； 4．病情的发展与演变； 5．伴随症状； 6．诊疗经过； 7．病程中的一般情况。

既往史：1、既往健康状况；2、急性传染病、地方病、职业病史；

3、预防接种史；4、手术、外伤史；5、中毒及输血史； 6、过敏史。

系统回顾：

呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发热、胸闷、气喘、憋

气、盗汗、结核病史等。

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循环系统：有无心悸、气短、紫绀、心前区痛、晕厥、下肢水肿、

高血压史及心脏病史。

消化系统：有无食欲不振、反酸、嗳气、呕吐、呕血、吞咽困难、

腹痛、腹胀、腹泻及黑便、有无黄疽皮肤搔痒史。

泌尿生殖系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、尿路不畅、

乳糜尿等，有无夜尿增多以及颜面浮肿史。

血液系统：有无苍白、乏力、皮下淤血、紫斑、紫癜及出血点，有

无鼻衄、齿龈出血等出血倾向等。

内分泌及代谢：有无发育畸形，巨人或矮小，性功能改变，第二性

征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、多尿、视野缺损等情况；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。

运动骨骼系统：有无关节红、肿、热、痛和活动障碍，有无关节畸

形、有无脊柱畸形，运动障碍等。

神经系统：有无头痛、头晕、眩晕、共济失调、抽搐，有无肢体痉

挛，肌肉萎缩、瘫痪等，有无精神障碍史。

个人史：1、出生地及居留地；2、工作性质及有无毒物接触史；

3、烟酒嗜好史（有烟酒嗜好者应记录其具体情况）； 4、有否冶游史。

婚姻史：记录未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。 月经及生育史：

行经（天数）

初潮年龄－－―――－－月经时间（或绝经期年龄），

间隔（天数） 并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。 生育情况按下列顺序写明：足月分娩数－早产数－流产或人流数－存活数。并记录计划生育措施。（对妇产科病人，应按其专科要

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求记述之）。

家族史：家族中有无同类病人；直系亲属健康状况；已故直系亲属

的死亡原因；有无遗传倾 向的疾患，如高血压、冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异常运动障碍及精神病等。

体格检查

体温（T） 脉搏（P） 呼吸（R） 血压（BP） 一般情况：发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良），体型（肥胖或消瘦，如体型异常者应测身高及体重），体位和姿势（自动、被动、强迫），表情（焦虑、欣快、痛苦），面色（红润、晦暗等），神志（意识清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷），步态（正常、慌张、醉汉或拖曳），语言情况（洁晰、流利否或吟诗样、失语），精神状态；对检查是否合作，回答是否切题，是否有慢性病容或恶病质。皮肤、粘膜：色泽（正常、潮红、发绀、黄染），是否有脱水、多汗、皮疹、出血点或丘斑疹，有无疤痕、粘膜溃疡、皮下结节或肿块、瘘管、血管症、蜘蛛痣、色素沉着等，并明确记述其部位、大小及程度。也要记录毛发及必要时查皮肤划痕反应。

淋巴结：全身及局部表浅淋巴结有无肿大，如有肿大应注明部位（颈部颌下、耳后、锁骨上凹、腋下、肘部及腹股沟部等），数量、大小、硬度、活动度及有无粘连及压痛，局部皮肤有无红、肿、热、痛，瘘管或疤痕。 头部及其器官：

头颅：有无畸形、肿物、压痛、头发（疏密、色泽、分布），有无癣、疤痕。

眼：眉毛（有无脱落）、睫毛（倒睫）、眼睑（水肿、下垂）、眼球（活动情况，震颤、斜视）、结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡）、巩膜黄染，角膜（混浊、瘢痕、反射），瞳孔（大小、两侧是

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否等大，等圆），对光反应如何及。鼻泪管是否通畅。

耳：耳廓形状、外耳道是否通畅，有无分泌物，乳突有无压痛等。

鼻：有无畸形、中膈偏曲或穿孔、有无鼻甲肥大阻塞、分泌物、出血、或通气不顺畅、付鼻窦有无压痛及嗅觉情况等。

口腔：呼气气味，口唇（颜色、疱疹、皲裂、溃疡），牙齿（龋齿、缺齿、义齿、残根，并注明其位置）。齿龈：（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、红线、萎缩）。舌：形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、舌肌萎缩或震颤、伸舌居中或偏斜）。口腔粘膜；有无发疹、出血、溃疡及腮腺导管口情况。扁桃体：大小及有无充血和分泌物、假膜。咽：充血及反射；有无腺样体增生等，软腭运动情况、悬壅垂是否居中。吞咽有无呛咳。喉：发音情况。

颈部：是否对称，有无抵抗强直、压痛、肿块，活动是否受限。颈动脉有无异常搏动及杂音，颈静脉有无怒张。气管位置是否居中。甲状腺（大小、如有肿大应描述其形态、硬度、压痛，有无结节、震颤及杂音）。 胸部：

胸廓：是否对称，有无畸形，局部隆起、凹陷、压痛。呼吸（深度及是否受限）。乳房（大小、是否有红肿、桔皮样外观、压痛、结节、肿块等）。胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块或静脉有无怒张及回流方向异常。 肺脏：

望诊：呼吸类型、胸式或胸腹式活动度（两侧对比是否对称）、呼吸速度和特征、肋间隙（增宽、变窄、隆起或凹陷）。

触诊：语颤、摩擦音、皮下气肿、捻发音。

叩诊：叩诊音（清音、浊音、鼓音、实音、异常者应注明部位）。肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度。

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听诊：呼吸音的性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）、强度（减低、增强、消失）、有无干湿性罗音，语音传导异常。有无胸膜摩擦音、哮鸣音。 心脏：

望诊：心前区是否有异常搏动及隆起，心尖搏动位置和特点（范围、强度）。

触诊：心尖搏动的性质及位置（最强点），有无震颤或摩擦感（部位、时间和强度）。

叩诊：心脏左右浊音界，可用左、右第二、三、四、五肋间隙距正中线的距离（厘米）表示之，并于图下标明锁骨中线距正中线的距离。如图示： 右侧（cm） 肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左侧（cm） 左锁骨中线距正中线 厘米。

听诊：心率、心律、心音（增强、减弱、、P 2与A 2的比较、额外心音、奔马律）。杂音的部位、性质、心动期间的传导方向何处最响、强度。心包摩擦音、心律不齐时应比较心率和脉率。

血管：挠动脉：脉率、节律（规则、不规则、脉搏短拙），奇脉、左右，挠动脉搏动的比较，动脉壁的性质、紧张度、硬度。股动脉及肱动脉有无击音。

周围血管征：毛细血管搏动征，射音、水冲脉、动脉异常搏动，Duroziez氏征（杜、罗氏征）。 腹部：

望诊：对称、大小、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、色素、条纹、疤痕、体毛、脐疝、静脉曲张与其血流方向、胃肠蠕动波，腹

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围测量（有腹水或腹部包块时）。

触诊：腹部柔软、紧张、有无压痛、反跳痛（压痛部位及程度），拒按或喜按，有无移动性浊音，包块（部位、大小、形状、软硬度、压痛、移动度）。肝脏：大小（右叶可在右锁骨中线上，从肋缘至肝下缘之距离（以厘米cm表示之）、质地（柔软、中等、硬、坚硬）、边缘钝或锐、压痛。表面光滑与否，有无结节，如有腹水扪诊不满意时，可用浮沉法探知其大小。胆囊：可否触及大小、形态、压痛。脾脏：可否触及其大小、硬度、压痛、表面光滑度及边缘钝或锐，如明显增大，应以图示，并记录以下三条线；第一AB线是左锁骨中线与肋下缘之交点至脾下缘之垂直距离；第二线是AC线，是自锁骨中线与肋下缘之交点至脾尖（最远的边缘）之距离；第三线是D E，是脾的最右缘至脐（或正中线）之水平距离，脾右缘过脐者记为正数，未过脐者记为负数，尚需注意其硬度、表面光滑度及触痛等。肾脏：双手触诊肾的大小、硬度、压痛、移动度。膀胱：膨胀者记其上界，输尿管有无压痛点。

叩诊：鼓音、肝脾浊音界（上界以肋间计、下界以厘米计），有无移动性浊音、肾区叩击痛。

听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱、消失）；有无气过水声、血管杂音，并记录其部位及性质等。

直肠肛门：有无肛裂、痔疮、脱肛、肛瘘、溃疡、湿疣等，必要时进行直肠指检（狭窄、包块、压痛、前列腺肿大及压痛），或肛门镜检查。

外生殖器：根据病情需要检查。

脊柱：有无畸形，如侧突、前突、后突、有无强直、叩压痛，运动度是否受限、脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛。

四肢：有无畸形，如杵状指，指或趾畸形，四肢肌力、肌张力如何？有无压痛、有无外伤、骨折、肌萎缩。关节有无红肿、热、痛、压痛、积液、脱臼、活动度如何？有无畸形（强直），下肢有无

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水肿、静脉曲张、溃疡、斑痕、橡皮腿等。 神经系统：

生理反射：浅反射（腹壁反射、跖反射、提睾反射）

深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、挠骨膜反射、膝踺反射及跟踺反射）

病理反射：Hoffmonn氏征、 Babinski氏征、Gordon氏征、Chaddock氏征。

脑膜刺激征：颈项强直、Kemig氏征、Brudzinski征。 Lasaque氏征 专科检查：

除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写专科检查。主要记录与本专科有关的体征，前面体格检查相应项目不必重复书写，只写“见ⅹⅹ专科情况”。

实验室及器械检查

记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及检查日期。

1、血、尿、粪三大常规及其他实验室检查结果。 2、各专科专病及各种术前常规检查项目等

3、如果系其他医院所作检查，应注明医院名称及检查日期。

病 历 摘 要

简明扼要、高度概括病史要点，体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和具有重要鉴别诊断意义的阴性结果，字数以300～500为宜。

基本内容:（1）患者姓名,性别,年龄,职业。（2）主诉及入院时间和方式。（3）现病史概括（包括主要症状特点，疾病发展经过，有鉴别意义的阴性症状。（4）简介既往史、个人史、家族史（无特

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殊）。（5）主要体征项目应该有生命征，心、肺、腹部检查中的望、触、扣、听诊内容，全部阳性体征及有重要鉴别意义的阴性体征）。（6）实验室检查及器械检查主要报告阳性结果。

诊 断

诊断名称正确，分清主次，顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于有关主病之后，伴发病排列在最后。诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖诊断和功能诊断，对一时难以肯定的诊断，可以在病名后加“？”。或在“待查”后面按照诊断可能性大小提出几个疾病，例如：腹水原因待查：1、结核性腹膜炎？2、肝硬化？。完整大病历由实习生完成，诊断一律写“初步诊断”。

住院医师签名/实习医师签名

记录日期：200Ⅹ－ⅩⅩ－ⅩⅩ，ⅩⅩ：

姜海行

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全身体格检查顺序及内容

（一）全身体格检查遵循的基本原则如下：

1、全身体格检查的内容务求全面系统。 2、全身体格检查的顺序应是从头到足分段进行。 3、遵循全身检查内容和顺序的基本原则。

4、体格检查应适应特殊情景的需要，面对具体病例应特别注意原则的灵活性。

5、全身体格检查的顺序：

以卧位患者为例：一般状况和生命体征→头颈部→前、侧胸部（心肺）患者取坐位（包括肺、脊柱、肾区、骶部）卧位后背部腹部→四肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统（最后站位）。

6、强调边查边想，正确评价，边问边查，核实补充。 7、掌握检查的进度和时间，一般应尽量在30～40分钟内完成。 （二）全身体格检查的基本项目及顺序 1、一般检查及生命体征

（1）准备和清点器械（听诊器、血压计、叩诊锤、体温计、手电筒、压舌板、棉签、直尺、卷尺等）

（2）自我介绍（说明职务、姓名，并进行简短交谈以融洽医患关系）

（3）观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态 （4）当受检者在场时洗手 （5）测量体温（腋温，10分钟）

（6）用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性，触诊桡动脉至少1分钟

（7）计数呼吸频率至少30秒 （8）测右上肢血压二次

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2、头颈部

（9）观察头部外形、毛发分布、异常运动等 （10）触诊头颅 （11）视诊双眼及眉毛

（12）检查下睑结膜、球结膜和巩膜

（13）检查眼球运动（检查六个方位），检查眼球震颤 （14）检查瞳孔直接对光反射 （15）检查瞳孔间接对光反射 （16）检查集合反射

（17）触诊双侧外耳及耳后区，检查乳突压痛 （18）检查鼻外形及鼻腔 （19）检查额窦，注意压痛 （20）检查筛窦，注意压痛 （21）检查上颌窦，注意压痛

（22）观察口唇、牙齿、上腭、舌质和舌苔 （23）借助压舌板检查颊粘膜、牙齿、牙龈、口底 （24）借助压舌板检查口咽部及扁桃体 （25）暴露颈部，检查颈椎活动度

（26）观察颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况 （27）触诊甲状腺峡部（配合吞咽）、触诊甲状腺侧叶（配合吞咽）。

（28）触诊气管位置 （29）分别触诊左右颈动脉。

（30）触诊耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕后淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结、颈前淋巴结浅组、颈后淋巴结、锁骨上淋巴结。 3、前、侧胸部

（31）暴露胸部

（32）观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等

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（33）用右手触诊左侧腋窝淋巴结、用左手触诊右侧腋窝淋巴结

（34）触诊胸壁弹性、有无压痛 肺脏

（35）检查双侧呼吸运动度 （36）检查有无胸膜摩擦感

（37）检查双侧语音震颤（上、中、下，双侧对比） （38）叩诊双侧肺尖

（39）叩诊双侧前胸和侧胸（自上而下，由外向内，双侧对比）及肺下界

（40）听诊双侧肺尖

（41）听诊双侧前胸和侧胸（自上而下，由外向内，双侧对比），于侧胸部听诊胸膜摩擦音

（42）检查双侧语音共振（上、中、下，双侧对比） 心脏

（43）观察心尖、心前区搏动（正面与切线方向观察） （44）触诊心尖搏动（两步法：手掌及手指） （45）触诊心前区

（46）叩诊左侧心脏相对浊音界，叩诊右侧心脏相对浊音界 （47）测量左锁骨中线至前正中线距离和心缘至前正中线距离 （48）听诊二尖瓣区（频率、节律、心音、杂音、摩擦音） （49）听诊肺动脉瓣区（心音、杂音、摩擦音） （50）听诊主动脉瓣区（心音、杂音、摩擦音） （51）听诊主动脉瓣第二听诊区（心音、杂音、摩擦音） （52）听诊三尖瓣区（心音、杂音、摩擦音） （53）检查奇脉，水冲脉、毛细血管搏动征 4、背部

（54）请受检者坐起、充分暴露背部、请受检者双上肢交叉

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（55）观察脊柱、胸廓外形及呼吸运动，检查胸廓活动度及其对称性

（56）触诊双侧语音震颤 （57）触诊有无胸膜摩擦感 （58）叩诊双侧后胸部 （59）叩诊双侧肺下界

（60）叩诊双侧肺下界移动度（肩胛线） （61）听诊双侧后胸部 （62）听诊有无胸膜摩擦音 （63）听诊双侧语音共振

（）检查双侧肋脊点和肋腰点有无压痛 （65）检查双侧肋脊角有无叩击痛 （66）触诊脊柱有无畸形、压痛

（67）直接叩诊法检查脊椎有无叩击痛，间接叩击法检查脊椎有无叩击痛 5、腹部

（68）正确暴露腹部

（69）请受检者屈膝、放松腹肌、双上肢置于躯干两侧，平静呼吸

（70）观察腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等 （71）听诊肠鸣音至少1分钟 （72）听诊腹部有无血管杂音 （73）叩诊全腹

（74）右锁骨中线上叩诊肝上界，右锁骨中线上叩诊肝下界 （75）左腋中线上叩诊睥下界及前界 （76）检查移动性浊音（经脐平面先左后右） （77）检查有无肝胆扣击痛

（78）触诊全腹部（自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束）

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（79）检查上腹部有无压痛和反跳痛，检查麦氏点有无压痛和反跳痛

（80）在右锁骨中线上单、双手法触诊肝脏 （81）在前正中线上单、双手法触诊肝脏 （82）检查肝颈静脉回流征 （83）检查胆囊触痛征 （84）双手法触诊脾脏

（85）如未能触及脾脏，嘱受检者右侧卧位，再触诊脾脏 （86）双手法触诊肾脏

（87）检查季肋点、上输尿管点及中输尿管点压痛 （88）检查振水音 （）检查液波震颤 （90）检查腹壁反射

（91）触诊腹股沟淋巴结横组、触诊腹股沟淋巴结纵组 （92）触诊股动脉搏动 6、上肢

（93）暴露上肢 （94）触诊滑车上淋巴结 （95）检查肱二头肌反射 （96）检查肱三头肌反射 （97）检查桡骨骨膜反射 （98）检查Hoffmann征 7、下肢

（99）暴露下肢 （100）检查腘窝淋巴结 （101）检查有无凹陷性水肿 （102）触诊双足背动脉 （103）检查跖反射

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（104）检查膝反射 （105）检查跟腱（踝）反射 （106）检查髌阵挛 （107）检查踝阵挛 （108）检查Babinski征 （109）检查Chaddock征 （110）检查Oppenheim征 （111）检查Gordon征 8、去枕

（112）检查颈强直 （113）检查Brudzinski征 （114）检查Kernig征 （115）检查Lasegue征 9、站立

（116）检查腰椎活动度

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姜海行

体格检查规范化操作要点

步骤 操作内容 操作要点 医生要熟悉器材的存放地点，亲自准备，体检器材包括：听诊器、体温计、压舌板、手电筒、棉签、软尺、直尺、血压计、叩诊锤、笔、记录纸、手表或时钟，所用工具放于治疗盘中（须铺治疗巾）。 1 器材准备 面容、表情、皮肤以望诊为主、营养状态需观察观察发育、营皮肤、毛发、皮下脂肪和肌肉充实情况，判断意2 养、面容、表识状态需要与病人交谈，可在整个问诊和体检过情、意识。 程中贯彻。 ①手持体温计的上中部，将汞柱甩到36℃以下；②将体温计头端置于患者腋窝深处，嘱患者用上臂将体温计夹紧；③问诊或体检开始便测体温，10分钟后读数。 以胸廓或腹部起伏为准，计数1分钟。 示指、中指、无名指同时触诊桡动脉30秒，如心律不齐则需计数1分钟。 ①仰卧位或坐位，测右上肢，前臂外展45°；②袖带与右心房同一水平即位于第四肋软骨、卧位放在腋中线水平；③气袖位于肱动脉表面，且袖带下缘在肘横纹之上2-3cm；④听诊或触诊肱动脉同时给气袖充气确定收缩压的大致水平后，再将汞柱升高２0-30mmHg才开始缓慢放气,每秒速度2-3mmHg；⑤视线与水银柱表面保持水平读取血压值；⑥完全放气，至少2分钟后重复一次。 19

3 测量体温 4 呼吸计数 5 脉搏计数 6 测血压

步骤 操作内容 操作要点 望诊为主，特别注意毛发和眉毛有无稀疏、有无眼睑水肿、眼裂对不对称、突眼；触诊有否包块。 7 头颅检查 先翻转下眼睑（同时嘱病人往上看），然后翻转上眼睑，方法：用示指、拇指捏住上睑中部的边检查上下睑结缘，嘱被检者向下看，此时轻轻向前下方牵拉，8 膜、球结膜、然后示指向下压迫睑板上缘并与拇指配合将睑巩膜、角膜 缘向上捻转即可将眼睑翻开。动作要轻巧、柔和，以免引起受检者的痛苦和流泪。 检查者在病人的对面（坐位）或右侧（卧位），用右手示指置于受检者前30～40cm处，嘱病人固定头位或用左手拇指按压其额部予以，眼睛跟随检查者的右手移动，先左眼后右眼。一般检查眼 按左→左上→左下，右→右上→右下6个方向的9 球运动 顺序，检查每个方向都要从中位开始，不能将各方向连起来画圆圈。观察双侧眼球运动在个方向是否受限和对称。嘱被检查者眼球随检查者手指在水平和垂直方向运动数次，观察有否眼球震颤。 用手电光检查瞳孔形态、大小，双侧是否等大等圆，直接和间接对光反射（后者注意用手隔开双眼）。集合反射：嘱病人注视1m以外的目标（检10 瞳孔 查者右示指），然后将目标迅速移近眼球距眼球约20cm处），观察瞳孔缩小和眼球内聚的情况。在检查前者时，手的移动较后者的移动稍快。检查时应各做一次。 11 鼻、耳望诊 观察鼻的外形、鼻腔粘膜情况、外耳及外耳道（必要时可用手电光）。

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步骤 操作内容 操作要点 检查者用双手拇指分别按在两侧鼻旁窦区，其余四指置于两侧固定头部。具体方法是：①额鼻旁窦（上颌窦：检查者双手置于两侧颞部，双手拇指分别窦、额窦、筛置于病人左右眼眶上方稍内，用力向后方按12 压；②筛窦：检查者双手置于颞部耳廓部，双窦） 压痛 手拇指分别置于病人鼻根部与眼内眦处向内后方按压；③上颌窦：检查者双手置于病人两侧耳后，双手拇指分别于左右眼眶下向后按压。 望诊口唇（颜色、湿度）、舌质、舌苔、口腔粘膜（用电筒和压舌板观察）、牙齿。用压舌板将舌的前2/3与后1/3交界处迅速压下，同时瞩病口腔、咽部和13 人发“啊”，此时软腭上抬，在手电照明的配合扁桃体 下观察软腭、扁桃体，咽后壁等。特别注意粘膜有无滤泡、充血、水肿、分泌物和扁桃体肿大的情况。肿大的扁桃体可分可分三度。 颈强直：病人去枕平卧，两下肢伸直、检查者一14 颈强运动 手轻压胸部以固定身体，另一手轻轻托起其枕部，使颈部向前屈曲，正常人下颏可与前胸部接触。注意颈部屈曲同时是否有抵抗和颈后疼痛。 检查者在病人的右侧，充分暴露颈部，让患者取30°～45°的半卧位，头部转向左侧，医生从正面或侧面观察右颈内静脉充盈的高度和搏动情况，必要时可用手触诊颈静脉的张力。正常人在颈静脉充盈和15 上述体位时颈静脉的充盈水平仅限于锁骨上缘怒张 至下颌角距离的下2/3以内。

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步骤 操作内容 操作要点 触诊顺序：耳前→耳后→枕后→颌下→颏下→颈前三角→颈后三角→锁骨上区→腋窝→滑车上。用浅部触诊法,具体方法是：① 颈部淋巴触诊时被检者头稍低，或偏向检查侧，使皮肤、肌肉放松；② 锁骨上淋巴结触诊：患者坐位或卧位，头稍向前屈，左手触右侧，右手触左侧；③ 腋头颈部淋巴结窝：应以手扶被检查者前臂稍外展，检查者以右16 群检查 手检查左侧，以左手检查右侧，触诊时由浅及深至腋窝顶部，依次触诊腋尖→→胸肌→肩胛下→外侧淋巴群。右手触左侧。④ 滑车上：检查者右手握住病人右手腕，抬至胸前，左手掌向上，小指抵在肱骨内上髁，无名指、中指、示指并拢在肱二头肌与肱三头肌沟纵行、横行滑动触摸。右手触左侧。 先望诊甲状腺有否肿大而后触诊。甲状腺峡部位于环状软骨下方第二至第四气管环前面，触诊时检查者于受检者前面用拇指从胸骨上切迹向上触摸，可感到气管前软组织，判断有无增厚，甲状腺 请受检者吞咽，可感到此软组织在手指下滑动。17 检查 甲状腺侧叶：一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一叶甲状腺。 使颈部处于自然正中位置，医生示指、环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管上，18 气管位置 观察中指是否在示指与环指的中间，或以中指置于两侧胸锁乳突肌之间的间隙，根据两侧是否等宽来判断有无气管偏移。

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步骤 操作内容 操作要点 注意观察：①胸壁：胸壁静脉、胸壁压痛、肋间隙；②胸廓：从几个角度观察，注意正常形态及胸部和肺部望19 几种常见的病理改变；③呼吸运动形式（腹式呼诊 吸或胸式呼吸）、两侧否对称、呼气与吸气时相比；④呼吸频率、深度和节律。 ①胸廓扩张度（呼吸运动度）检查者两手置于胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，而手掌和伸展的手指置于前侧胸壁，嘱患者作深呼吸运动，观察比较两手的运动度是否一致；②语音震 肺部和胸部20 颤：左右手掌的尺侧缘或手掌轻放于两侧胸壁的的触诊 对称部位，然后嘱被检查者用同等的强度发“ yi”长音，自上而下，从内到外比较两侧相应部位语音震颤异同，注意有无增强或减弱;③检查者双手放于双侧前下侧胸部（腋前线），嘱被检查者深呼吸，检查有否胸膜摩擦感。 双肺下界和肺下界移动度的叩诊方法：①平静呼吸；②分别在锁骨中线、腋中线自上而下叩诊至浊音界，作标记；③肺下界移动度只需叩出病人深呼气和深吸气时在肩胛下角线上的肺下界并测量其距离；④胸部叩诊音：被检者坐位或卧位、放松肌肉、两臂垂放、平静呼吸。先检查前胸：21 肺部叩诊 胸部稍向前挺，叩诊从由锁骨上窝开始，自第一肋间从上至下逐一肋间进行。然后检查侧胸壁，嘱被检者举起上臂置于头部，自腋窝开始叩诊。板指应平贴于肋间隙并与肋间平行。特别注意左右、上下、内外对比。

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步骤 操作内容 操作要点 听诊顺序同叩诊，从上到下、从前胸到侧胸，由健侧到患侧，注意左右、上下及内外的对比，必要时做深呼吸和咳嗽动作再听。听诊语音共振时嘱病人用平时说话的低音重复说“yi”，用听诊器重复听诊；听耳语音时则用很低的声音说“一、二、三”，再重复听诊。检查者放听诊器于双侧前下侧胸部（腋前线），嘱被检查者深呼吸，检查有否胸膜摩擦音。 22 肺部听诊 受检者站在病人的右侧，视线与心前区形成切线观察心前区隆23 方向,仔细观察心前区有无隆起及异常搏动、心起和心尖搏动 尖搏动的位置与范围。 检查心尖搏动和心前区异常搏动、震颤及心包摩擦感。先用右手全手掌置于心前区感觉整个心脏搏动的情况，再用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指并拢同时触诊，确定心脏搏动的准确位置、强度、有无抬举性搏动、震颤的部位和时相。检查者放手掌或尺侧缘于胸骨左缘第3、4肋间，感觉有否心包摩擦感。 要求叩出心脏的相对浊音界以反映心脏的实际大小。叩诊方法用间接叩诊法。叩诊顺序是：先叩左界、后叩右界、由下而上、由外向内。左界由心尖搏动最强点外2～3cm处开始沿肋间叩诊（心尖搏动不清楚时，可第五肋间锁骨中线稍外开始），清音变浊音时做好标记，直至第二肋间。右界叩诊则先需叩出肝上界，再于其上一肋间开始叩诊。用直尺测量前正中线至各标记点的垂直距离。 24

24 心脏触诊 25 心界叩诊

步骤 操作内容 操作要点 ①听诊顺序：从心尖部开始逆时钟方向即心尖部（二尖瓣区）→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动26 心脏听诊 脉瓣第二听诊区→三尖瓣区，每个部位至少听诊15个以上的心动周期；②听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音。 ①请患者坐起、双上肢交叉抱肩，充分暴露背部；②观察脊柱、胸廓外形及呼吸运动否对称；③检查双侧的触觉语颤④先用直接后用间接叩27 背部检查 诊进行双侧后胸部的对照叩诊；④、在肩胛线上叩两肺下界和肺下界移动度；⑤双侧后胸部听诊，内容包括呼吸音、罗音、语音共振和胸膜摩擦音； ①从后面观察脊柱的侧弯情况：检查者用手指沿脊椎的脊突尖以适当的压力往下划压。划压后皮肤出现一条红色充血痕，以此痕为标准，观察脊柱有无侧弯。②脊柱压痛与叩击痛：病人取端坐①脊柱检查；位、身体稍向前倾，以第七颈椎棘突骨性标志记28 ②肋脊点和肋数病变椎体位置。叩痛可用直接叩诊法：用中指腰点的压痛 或叩诊锤叩击各椎体的脊突有否疼痛或用间接叩诊法：病人取坐位，检查者将左手置于病人的头顶部，右手半握拳以小鱼际肌部位叩击左手背，同时询问病人脊柱有否疼痛及其部位。③用拇指按压肋脊点和肋腰点观察压痛情况。 ①请患者平卧，双手自然放于躯干两侧，双腿屈曲，腹肌放松，充分暴露腹部，上至剑突，下至双侧腹股沟。②观察腹部外形、呼吸运动、腹壁29 腹部望诊 静脉、胃肠型和蠕动波等。如见腹壁静脉显露应检查其血流方向：检查者将手示指和中指并拢压在静脉上，然后一只手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，至一定距离放松该手指，另

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步骤 操作内容 操作要点 一手指紧压不动，看静脉是否迅速充盈，再同法放松另一手指，即可看出血流方向。 ①用浅部触诊法检查腹壁的紧张度，原则上应左下腹或健康的部位开始，逆时钟方向进行检查；②四指并拢按上述顺序进行深部滑行触诊检查全腹有否肿块；③检查压痛及反跳痛：采用深压腹部浅部触诊30 触诊法：以拇指或并拢的2～3个手指逐渐深压有和深压触诊 压痛部位1秒钟左右，以探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点，如阑尾压痛点。在深压痛的基础上迅速将手抬起，并询问患者是否瞬时感觉疼痛加重或出现痛苦表情。 肝脏触诊：单手触诊法，病人放松腹部，训练腹式呼吸，右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行（或指尖指向肋缘）地放在右下腹部。使用示指前外侧指腹或指尖触诊肝脏，注意与吸气、呼气的配合，患者呼气时手指压向腹深部，再次吸气时，手指向上迎触下移的肝下缘。在右锁骨中线上和腹中线上触诊并测量肝下缘与肋31 肝脏检查 缘及剑突根部的距离，以厘米表示；双手触诊时：左手托住右后腰部左拇指顶压住右肋弓，右手手法操作同单手法。肝脏触诊还应注意肝质地、表面状态与边缘、压痛、搏动等；②肝颈静脉回流征：如有肝肿大，右手掌按压右上腹或肿大的肝脏时（约30秒），观察颈内静脉充盈有否加重；③肝脏叩痛：左手掌平放在右季肋部，右手握拳，以尺侧缘轻到中度的力量叩击左手背。

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步骤 操作内容 操作要点 Murphy氏征：检查者左手掌平放于患者右季肋胆囊点触痛部，左手掌与右肋缘垂直，以拇指指腹勾压于右32 （Murphy）征 肋下胆囊点处，嘱病人深吸气，注意观察病人有否胆囊点疼痛及呼吸被迫终止。 脾脏触诊：单手或双手触诊，病人平卧或右侧卧位，放松腹部，训练腹式呼吸， 左手置于左腰部7～10肋，右手与肋弓成垂直方向配合呼吸触诊（类似肝脏触诊），注意脾脏大小的描述方法。深吸气脾下缘不超过肋下2cm者为轻度肿大,超过2cm至脐水平线以上为中度肿大,而超过脐水平或前正中线则为高度肿大即巨脾。有时需要测量三条线来表示。轻度脾大需右侧卧位进行触诊：右腿伸直、左腿屈髋、屈膝，医生以左手掌置于病人左胸壁外侧7-10肋骨处使胸廓固定，右手平放于与左肋弓成垂直方向，以稍弯曲的手指末端压向腹部深处，并随呼吸运动逐渐由下向上接近左肋弓。 ①双手触诊法触诊肾脏：触诊右肾时，医生以左手平放于病人右侧后腰肾区将右肾向上托起，右手掌平放在右侧腹部，手指微弯，指端恰放于肋弓的下方，随病人的腹式呼吸逐渐将右手压向腹腔深部并试图与左手相接近。必要时取右侧卧位或坐位进行检查。触左肾时，检查者左手自病人前方绕过，左手掌面托住病人左侧后腰部，右手掌平放于左上腹部，用触诊右肾的方法进行检查； ②肾与输尿管压痛点：在腹部的泌尿系统`的压痛点有：季肋点（第10肋的前端，相当于肾盂部位）、上输尿管点（腹直肌外侧缘平脐处）、中输尿管点（两髂前上棘连线与腹直肌外侧缘的交叉点）。 27

33 脾脏检查 34 肾脏检查

步骤 操作内容 操作要点 振水音检查：患者仰卧，医生以一耳凑近上腹部(或用听诊器置于上腹部)，同时以右手四指并拢连续数次冲击振动胃部，即可听到气、液撞击的声音。 ①腹部明显膨隆疑有大量腹水可做液波震颤：患者平卧位；医师一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁（或以指端冲击式触诊）；另一人（或病人）将手掌尺侧压于脐部腹中线上，可阻止腹壁震动传至对侧，同时需测病人腹围；②中等量腹水通过叩诊移动性浊音来判断：患者仰卧，先叩脐部（脐周），向左侧腹叩诊达左侧髂腰肌边缘，若遇浊音时，板指不动，嘱病人向右侧卧位，重新叩诊该处，听取音调有无变化。然后患者转仰卧再由脐部（脐周）叩向右侧腹叩诊达右侧髂腰肌边缘，若遇浊音时，板指不动，嘱病人向左侧卧位，重新叩诊该处，听取音调有无变化。 听肠鸣音须一分钟以上，还应注意有否血管杂音。 望诊：检查皮肤弹性、指端有否紫绀、杵状指、梭形指等畸形。 检查皮肤弹性：用示指和拇指将手背或上臂内侧的皮肤捏起后立即放松观察皮肤皱褶恢复的速度。 ①充分暴露下肢至腹股沟； ②观察下肢关节形态、运动、腹股沟情况及有否水肿、静脉曲张；③触诊腹股沟淋巴结； ④拇指按压踝关节内侧或胫骨下端前缘5秒钟观察有否凹陷性水肿。 35 振水音检查 36 腹水检查 37 腹部听诊 38 上肢检查 39 下肢检查

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步骤 操作内容 操作要点 1、上肢的生理反射和检查方法有：①肱二头肌反射：病人前臂屈曲90°，检查者以左拇指置于被检者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩左拇指指甲。肱二头肌收缩引起曲肘动作。反射中枢为颈髓5-6节；②肱三头肌反射：被检者外展上臂，半曲肘关节，检查者用左手托住其上臂，右手用叩诊锤直接叩诊鹰嘴上方的肱三头肌腱引起肱三头肌收缩，前臂伸展。反射中枢位于颈40 上肢神经反射 髓6～7节。③桡骨膜反射：被检查者前臂置于半屈半旋前位，医生以左手托住其腕部，使腕关节自然下垂，随即以叩诊锤叩桡骨茎突，可引起曲肘和前臂旋前动作，反射中枢在颈髓5-6节; 2．病理反射有：Hoffmann征：检查者左手持病人腕关节上方，右手以中指及示指夹持病人的中指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，然后以拇指迅速弹刮病人的中指指甲，阳性者可出现其余四指轻微掌屈反应。 下肢生理反射有：①膝反射：坐位时，患者小腿完全松弛下垂或仰卧时，医师以左手托其膝关节使之屈曲成120℃，用右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引起小腿伸展。反射中枢41 下肢生理反射 在骶髓2～4节；②跟腱反射：患者仰卧、曲髋、曲膝，下肢外旋、外展； 医师左手将患者足背曲成直角，以叩诊锤叩击跟键，反应为腓肠肌收缩，足背跖面屈曲。反射中枢在骶髓1～2节。

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步骤 操作内容 操作要点 下肢病理反射有：①Babinski 征：患者仰卧，下肢伸直，医生手持被检者的踝部，用钝头棉签划足底外侧，由后向前至小趾跖关节处转向踇趾侧，正常反应是足屈跖曲，阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开；②Chaddock征：用棉签在外踝下方足背外缘，由后向前划至趾跖关节处，阳性反应同Ｂabinski征；③Oppenheim征：检查者用拇指及示指沿病人胫骨前缘用力由上向下滑动阳性表现同上；④Gordon 征：用拇指和其他四42 下肢病理反射 指分置于腓肠肌部位，然后以适当的力量捏压，阳性反应同上；⑤阵挛：实际上是一种亢进的深反射。阳性意义同病理征。踝阵挛：病人仰卧，髋关节与膝关节稍屈，医生一手持病人的小腿，一手 持病人的足掌前端，用力使踝关节背屈。阳性反应为比目鱼肌和腓肠肌发生节律性收缩。膑阵挛：嘱病人下肢垂直，检查者用拇指和示指捏住膑骨上缘用力向远端方向快速推动数次，然后保持适度的推力。阳性反应为股四头肌节律性收缩致使膑骨上下移动。 脑膜刺激征除颈强直外还应包括：①Kering：病人仰卧，先将一侧髋关节与膝关节屈曲成直角，再用力抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135°以上，阳性表现为伸膝受限，并伴有疼痛和屈肌43 脑膜刺激征 痉挛；②Brudzinski征：病人仰卧，下肢自然伸直，医生一手托病人的枕部，一手置于病人胸前，然后使头部前屈，阳性表现为两侧膝关节和髋关节屈曲。

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步骤 操作内容 操作要点 检查方法：病人仰卧，两下肢伸直、医生轻压膝部以免屈曲，右手托住其踝部，于伸直位徐徐抬起该下肢，正常人可抬离床面70°以上。阳性反应为下肢上抬达不到70°伴下肢疼痛，为坐骨神经根受刺激的表现。 姜海行

44 Lasegue征

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心肺复苏

【适应证】

因各种原因所造成的循环骤停(包括心搏骤停、心室纤颤及心搏极弱)。 【禁忌证】

1、胸壁开放性损伤。 2、肋骨骨折。

3、胸廓畸形或心包填塞。

4、凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术。如晚期癌症等。 【操作方法】

心肺复苏(CPR)是一个连贯、系统的急救技术，各个环节应紧密结合不间断地进行。现场心肺复苏术的步骤如下：

1、判定患者有无意识

方法：目击有人倒地，可重呼轻拍患者，可呼喊患者，轻轻摇动患者肩部，高声喊叫：“同志，你怎么啦？”。

报告：“病人无反应！”

2、判断是否需要复苏（一听二看三感觉）

（1）呼吸：面部、耳部对着病人的口鼻腔，听有无气流声，看胸廓无起伏现象。

（2）心跳：触摸颈A感觉有无搏动——病人喉结再滑向一侧2cm，颈动脉搏动点即在此水平面的胸锁乳突肌前缘的凹陷处。

报告：“病人无心跳呼吸！”。3、紧急呼叫

方法：大叫“来人啊！救命啊！”；同时将病人去枕平卧于硬板床或地上，摆成复苏体位（俯卧病人要翻身），打开上衣、松开裤带。

4、心前区叩击

右手松握空心拳，小鱼际肌侧朝向左手掌指垫住的患者胸骨下

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1/3，以距胸壁20～30cm高度，中等力度，垂直向下叩击2次。婴幼儿禁用。

5、清理呼吸道

头向一侧(头颈外伤者不做)，取下活动性假牙，清除口鼻异物及分泌物。

6、打开气道

（1）仰头抬颏/颌法：抢救者一手掌（小鱼肌）按于患者前额，使病人头后仰，另一手中指和食指抬起下颏/颌。

（2）仰面托颈法：抢救者一手掌（小鱼肌）按于患者前额，一手托起患者颈部。对疑有头、颈部外伤者不宜使用。

（3）托颌法：头、颈部外伤者，抢救者站在病人头后，双手中指和食指轻轻托起下颌。

7、口对口呼吸

吹气两次，吹2s，停3s。术者用按于前额一手的拇指与食指捏闭患者鼻翼下端，深吸一口气，将口紧贴患者口唇，深而慢地用力吹气，直至患者胸廓抬起。术者口离开，手松开鼻。

8、胸外按压：

（1）部位：胸骨中下1/3（以一手食指和中指沿患者肋弓往上滑至剑突下，即为定位点，上两横指，即为按压区）。

（2）方法：以一手的掌根放于按压部，另一手掌根重叠于下一手背上，两手手指交叉翘起（上手指紧扣下手指防止移位），使手指离开胸壁，术者的双臂与病人胸骨垂直，向下用力按压，使胸骨明显地压下4～5cm。小儿2～3cm。

（3）按压频率： 成人：100次/分 儿童：>100次/分

（4）人工呼吸与心脏按压比例： 成人：2/30

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儿童：2/15 9、评估：

连续5个周期后检查复苏有效指征 (1)能扪及颈A搏动；

(2)患者颜面、口唇、皮肤、指端颜色由紫转红； (3)散大的瞳孔缩小； (4)呼吸改善或自主呼吸恢复。 报告：“复苏成功！”

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温汉春、李其斌

胸膜腔穿刺术

【适应证】

1、诊断性穿刺，确定积液性质。

2、穿刺抽液或抽气，减轻对肺脏的压迫或抽吸脓液治疗脓胸。 3、胸腔内注射药物。 【禁忌证】

出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难以耐受操作者。 【准备工作】

器械准备：胸腔穿剌包、无菌手套、治疗盘（消毒液、棉签、胶布、局部等）、椅子，盛放胸水的容器、试管、需做细菌培养者准备培养瓶。如需胸腔内给药，应准备好所需药品。 【操作方法】

1、体位：嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背，前额伏于前臂上。重症患者可取半卧位，患侧前臂上举置于枕部。

2、穿刺点定位：

（1）胸腔穿刺抽液：胸部叩诊实音最明显部位。常选：①肩胛下角线7～9肋间；②腋后线7～8肋间；③腋中线6～7肋间；④腋前线5～6肋间。

（2）包裹性胸腔积液：可结合X线及超声波定位进行穿刺。 （3）气胸抽气减压：患侧锁骨中线2～3肋间或腋前线4～5肋间。

定位后在皮肤做标记

3、消毒：用消毒液在穿刺部位自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。打开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅。铺消毒洞巾。

4、局部麻醉：用局部在穿刺点下一肋骨上缘的自皮肤向胸膜壁层进行局部浸润麻醉，注药前注意回抽，观察有无气体、血

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液、胸水，方可推注。

5、穿刺：术者左手食指与中指固定穿刺局部皮肤，右手持穿刺针在麻醉处缓缓刺入（与针栓相连的乳胶管应先用止血钳夹闭），当针体抵抗感突然消失时，表示已穿入胸腔，接上50ml注射器，松开止血钳抽液，助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防空气进入。将抽取液体注入盛液容器中，计量并送检。抽液毕如需注药，则将药物经穿刺针注入。

6、术后处理：抽液毕，拔出穿刺针，用无菌纱布覆盖，胶布固定。观察术后反应，注意并发症，如气胸、肺水肿等。 【注意事项】

1、操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑。对精神紧张者，可术前半小时给安定10mg，或可待因30mg镇静止咳。

2、操作中应密切观察患者的反应，如发生连续咳嗽或出现头晕、出汗、心悸等胸膜反应时，应立即停止抽液，并做相应处理。

3、一次抽液不可过多、过快，诊断性抽液50～100ml。减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。脓胸应尽量抽尽。做细胞学检查至少需100ml，并应立即送检。

4、严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。

5、局部一般使用2%利多卡因；如需使用普鲁卡因时，术前应皮试。

梁象东、陈一强

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腹腔穿刺术

【适应证】

1、抽取腹腔积液进行各种检查，以便寻找病因，协助临床诊断。 2、大量腹水引起严重胸闷、气促者，适量放液以缓解症状。 3、腹腔内注射药物，协助治疗疾病。 4、人工气腹作为诊断和治疗手段。 5、进行诊断性穿刺。 【禁忌证】

1、严重肠胀气。 2、妊娠或巨大卵巢囊肿。 3、腹腔内有广泛粘连者。

4、躁动、不能合作或肝性脑病先兆。 【准备工作】

器械准备：腹腔穿刺包、无菌手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部等）、试管，盛放腹水的容器等，需做细菌培养者准备培养瓶。如需腹腔内给药，应准备好所需药品。 【操作方法】

1、嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。

2、放液前测量腹围、脉搏、血压，并检查腹部体征，以观察病情变化。如放腹水，背部先垫好腹带。

3、患者取平卧位、侧卧位、半卧位或坐位。

4、穿刺点：①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点；②脐与耻骨联合中点上方lcm，偏左或偏右1.5cm；③侧卧位可取脐水平线与腋前线或腋中线相交处。少量或包裹性腹水，须B超指导下定位。

5、常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，自穿刺点皮肤向腹膜壁层用局部逐层局部浸润麻醉。

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6、术者左手固定穿刺处皮肤，右手持针经麻醉处逐步刺入腹壁，当针体抵抗感突然消失时即可抽取腹水，将腹水置于无菌试管中以备检查，并记录抽取的腹水量。诊断性穿刺可用20ml或50ml注射器和7号针头穿刺，直接抽足腹水送检。需腹腔内注药者，待抽腹水后将药液注入腹腔。

7、术毕拔针，覆盖无菌纱布，压迫片刻，胶布固定。如大量放液则需束多头腹带。 【注意事项】

1、术中密切观察患者，如发现头晕、恶心、心悸、脉速等应停止操作，做相应处理。

2、放液不宜过多、过快，一次不宜超过3000ml。 3、严格无菌操作，防止腹腔感染。

4、局部一般使用2%利多卡因；如需使用普鲁卡因时，术前应皮试。

姜海行

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骨髓穿刺术

【适应证】

1、各种白血病诊断。

2、有助于缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等血液病诊断。

3、诊断部分恶性肿瘤，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移肿瘤等。

4、寄生虫病检查，如找疟原虫、黑热病病原体等。 5、骨髓液的细菌培养。 【禁忌证】

血友病患者禁做骨髓穿刺。有出血倾向患者，操作时应谨慎。 【准备工作】

器械准备：骨髓穿刺包、无菌手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部等）、玻片及推片、需做细菌培养者准备培养基。 【操作方法】

1、穿刺部位：①骼前上棘穿刺点，位于骼前上棘后1～2cm处；②骼后上棘穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上方突出处；③胸骨穿刺点，位于胸骨柄或胸骨体相当于第1～2肋间处；④腰椎棘突穿刺点，位于腰椎棘突突出处。

2、胸骨或骼前上棘穿刺时，患者取仰卧位；腰椎棘突穿刺时，取坐位或俯卧位；髂后上棘穿刺取俯卧位或侧卧位。

3、常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用2%利多卡因自穿刺点皮肤到骨膜做局部浸润麻醉。

4、将骨穿针固定器固定在距针头1～1.5cm处，左手将穿刺部位的皮肤拉紧并固定，右手持针与骨面垂直刺入，若为胸骨穿刺则应与骨面成30～40度角刺入，当穿刺针头接触骨质后，旋转针体并

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向前推进，当穿刺阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示针尖进人骨髓腔。

5、拔出针芯，接5～l0mL干燥注射器，抽吸骨髓液0.1～0.2mL，滴在载玻片上，快速推片，制作骨髓液涂片。如做骨髓培养，需在留取骨髓涂片标本后再抽1～2mL，两者不可并作一次抽取。

6、术毕插上针芯一起拔针，覆盖消毒纱布，并按压1～2min，用胶布固定。 【注意事项】

1、术前做出血时间和凝血时间测定，有出血倾向时应特别注意。 2、穿刺针和注射器必须干燥，以免发生溶血。 3、穿刺针头进人骨质后避免大摆动，以免折断穿刺针。 4、骨髓液抽出后立即涂片，避免凝固。

5、局部一般使用2%利多卡因；如需使用普鲁卡因时，术前应皮试。

彭志刚

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腰椎穿刺术

【适应证】

1、脑和脊髓炎症性病变的诊断。 2、脑和脊髓血管性病变的诊断。 3、区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变。 4、气脑造影和脊髓碘油造影。 5、早期颅内高压的诊断性穿刺。 6、鞘内给药。 7、腰椎麻醉。 【禁忌症】

1、颅内占位性病变，尤其后颅窝占位性病变。 2、脑疝或疑有脑疝者。

3、腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变。 4、休克、衰竭或濒危状态。 【准备工作】

器械准备：腰椎穿刺包、无菌手套、闭式测压管或玻璃测压管、治疗盘（消毒液、棉签、胶布、局部等）、试管，需做细菌培养者准备培养基、酒精灯。如需鞘内给药，应准备好所需药品。 【操作方法】

1、嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床板垂直，头屈伏，屈髋抱膝，使脊柱尽量后凸，以增宽椎间隙。

2、常选髂后上棘连线与后正中线的交汇处，相当于第3～4腰椎棘突间隙为穿刺点。

3、常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用2%利多卡因自穿刺点皮肤到椎间韧带做局部麻醉。

4、术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持针以垂直背部、针尖稍斜向头部的方向缓慢刺入，成人进针4～6cm，儿童2～4cm。当针头

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穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失。缓慢拔出针芯，可见脑脊液流出。

5、接测压表（或测压管），测量脑脊液压力（正常70～180mmH2O或40～50滴/min)。移去测压器，分管收集脑脊液2～5mL送检。

6、术毕将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，用胶布固定。嘱患者去枕平卧4～6h。 【注意事项】

1、穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，立即停止操作，并做相应处理。

2、Queckenstedt试验可了解蛛网膜下腔有无阻塞，即在初测压后，由助手先压迫一侧颈静脉约 l0s，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。正常压迫颈静脉后，压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10～20s，迅速降至原水平，为梗阻试验阴性，提示蛛网膜下腔通畅；若压迫颈静脉后，脑脊液压不升高，为梗阻试验阳性，提示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，提示不完全阻塞。颅压增高者禁做此项试验。

3、鞘内给药时，先放出等量脑脊液，再注入药物。 4、局部一般使用2%利多卡因；如需使用普鲁卡因时，术前应皮试。

唐玉兰

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心电图检查

【适应证】

1、对各种心血管疾病、特别是对心律失常和心肌梗死的诊断和鉴别诊断。

2、帮助了解某些药物（如洋地黄、奎尼丁等）和电解质紊乱对心肌的作用。

3、心电监护用于危重病人的抢救。 4、手术前的常规检查。 5、一般健康体检。 【禁忌症】

无禁忌症。 【准备工作】

1、向患者说明检查目的。

2、器械准备：心电图机、心电图记录纸、检查床、、酒精棉球、夹酒精棉球用的止血钳。 【操作方法】

1、体位：嘱患者平静仰卧床上，暴露小腿和前臂。 2、导联连接：

（1）用酒精棉球消毒、湿润安放电极的部位。 （2）正确连接各导联。

3、心电图描记：输入病人性别、年龄等。观察心电图波形是否平稳，有无干扰。待波形稳定后即可记录。常规导联应包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6共12个导联。还应根据临床需要和心电图变化决定描记时间的长短和是否加做导联。

4、描记完毕后：应马上在心电图记录纸上注明姓名、科室等。然后结合临床进行分析，出具检查报告结果。

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【注意事项】

1、必须用校检合格、性能良好的心电图机进行检查。 2、为避免交流电和外来电的干扰，心电图机附近不宜有大型的带电设备。

3、尊重病人的隐私，保证检查环境的私密性。

4、室内温度适中，以避免肌肉震颤而引起伪差。为避免基线漂移，描图时，病人不宜说话、移动肢体及过度呼吸。

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华

外 科

洗手、穿衣、戴手套

【适应症】

1、参加中、大、特大手术，在手术室进行的精细小手术的术者，均要穿洗手衣、洗手、穿手术衣、戴无菌手套；

2、在门诊或病床边进行的小手术，术者只要求穿工作服、洗手、戴无菌手套即可。 【禁忌证】

1、手术者术前不应参加感染创口的换药； 2、有严重上呼吸道感染者不应参加手术；

3、手部或前臂有明显伤口、化脓性感染、湿疹者不应参加手术。 【操作要点】

（一）洗手前准备

1、手术人员进入手术室时要剪短指甲，去除积垢；手部、前臂以致上臂有破损或感染时不能参加手术。

2、手术人员进入手术室前要先在更衣室更换专用的洗手衣、鞋子，戴帽子、口罩；内衣衣袖不能露在洗手衣袖外，洗手衣的下襟要遮盖在裤子内，戴帽要遮住全部头发，口罩要遮住口、鼻。

（二）洗手

洗手方法有多种：①肥皂水洗手法；②碘尔康洗手法；③丹尼尔洗手法；④洗必泰制剂洗手法等。目前使用最多的是“洗必泰制剂洗手法”，下面以该洗手法进行说明。

第一步：清洁液（肥皂液、洗手液）洗手 取3～5ml清洁液，然后分七步法洗手： ① 手指并拢掌心相互搓擦；

② 手心对手背沿指缝相互搓擦，互换进行； ③ 掌心相对，两手交叉沿指缝相互搓擦；

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④ 双手相握搓擦，互换进行；

⑤ 一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行； ⑥ 一手五指尖在另一手掌心半旋转搓擦，交换进行； ⑦ 继续沿腕关节向上搓擦至肘关节上10cm。

搓擦完毕，清水冲洗后，取两块无菌擦手巾，分左、右擦干手部，随后将擦手巾斜对角互折，擦至肘关节上10cm，分左、右两侧进行。以上过程不能少于3分钟。

第二步：洗必泰制剂（灭菌王、术必泰、皮肤消毒液等）洗手： ① 取浸湿洗必泰制剂（皮肤消毒液）的海绵块或小纱布2块； ② 分左、右两侧互换进行，反复搓擦掌心、手背指缝、指尖、腕关节、前臂至肘上6cm处，随后清水冲洗干净；

③ 取擦手巾两块，按清洁液洗手、擦干的步骤擦干，以上操作不能少于3分钟；

第三步：取两块浸湿洗必泰制剂的海绵块或纱布，分左、右两侧均匀的擦手，前臂至肘上6cm处一次。

第四步：保持拱手姿势。双手远离胸部30cm以外，向上不能高于肩部，向下不能高于肩部，向下不能低于剑突，手臂不能下垂。入手术时间用背部推开门或用感应门，手臂不可触及未消毒物品，否则需重新洗手。待自然风干后穿手术衣、戴手套等。

（三）穿衣、戴手套

如戴干手套，应先穿手术衣后戴手套，如戴湿手套，则应先戴手套后穿手术衣。

1、有多件手术衣时，自上而下按顺序拿手术衣一件； 2、双手提起衣领处，将手术衣抖开； 3、将手术衣轻轻抛起；

4、两手插入衣袖内，两臂前伸，由助手（工作人员）协助穿上（图1）；

5、如为传统性手术衣，穿手术衣者交叉送腰带，由助手（工作

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人员）在背后系好带，然后再戴手套（图2）；

6、穿新式（包背式）手术衣时，先戴手套，再系腰带； 7、戴手套（以戴干手套为例）: ① 取适合术者型号的手套一付；

② 先左（或先右）手四指插入手套折内部，注意拇指不要碰到翻折的手套外侧；

③ 右（或左）手指先插入手套内，找到相应的指套位之后，拇指再插入手套内，直接插入至各指末端；

④ 将手套的翻折部回盖住衣袖口； ⑤ 同样的方式戴上另一侧手套（图3）。 8、新式（包背式）手术衣的细腰带方法：

① 穿手术衣者提起手术衣上的较长的系带远端交给带无菌手套的助手；

② 然后原地旋转一圈；

③ 接过助手送来的系带与另一条稍短的系带，且就近短系带的一侧腰部系紧（图4）。

9、随后双手保持拱手姿势或双手插入胸前手术的裆袋走向手术台。

（四）连续（接台）手术

施行无菌手术后，接连下一台手术时，要更换手术衣、手套、并洗手。按以下步骤进行：

1、洗去双手套上的血迹；

2、解开腰带，将手术衣向前翻转脱下，脱衣袖时，顺带将手套上部翻转于手上；

3、右手伸入左手套反折部之外圈中，脱下该手套，左手拿住右手套内面脱去该手套；

4、无需行清洁液洗手，按洗必泰制剂洗手步骤进行； 5、重新穿无菌手术衣、戴手套，才能实施下一台手术。

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【注意事项】

1、洗手前应剪短指甲，并除去甲缘积垢；

2、进入手术室前，要先更换洗手衣、裤，手术室专用鞋，戴好帽子和口罩；

3、自进行清洁液洗手后至手术结束前，双手、上肢及前胸不能触及污染物品（未经过消毒的物品），否则要重新洗手，或更换手术衣、手套。

4、多台手术时、应先施行清洁手术，再施行污染或感染的手术。

梁自乾

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手术区皮肤消毒、铺巾

【目的】

1、消灭拟作切口处及其周围皮肤上的细菌。

2、除显露手术切口所必需的皮肤区以外，遮盖住其他部位，使手术区域成为较大区域的无菌环境，以避免和尽量减少手术中的污染。

【准备及注意事项】

一、手术区皮肤消毒

1、消毒前检查皮肤有无破损及感染。如皮肤有感染病灶，除急症手术应延迟。

2、根据手术切口位置及手术类型确定皮肤消毒的区域。手术区皮肤消毒范围一般包括手术切口周围15cm的区域。

3、清洁备皮，如皮肤上有较多油脂或胶布粘贴的残迹，可先用汽油或乙醚拭去。

4、病人上手术台后，再次核对病人和所施手术的种类；摆放适当的体位。

5、如皮肤无伤口，消毒选用碘酊或碘伏；对伤口处及特殊部位(面部、会阴部、粘膜及幼儿的皮肤) 宜用新洁尔灭、碘伏等刺激性小的消毒液。

6、消毒时一般以切口为中心向四周涂檫;如为感染伤口或肛门等处手术，则应自清洁的周围开始，最后涂擦感染部位或肛门。

7、蘸消毒液量不可过多，以免造成不必要的损伤。 8、消毒者的手勿接触病人的皮肤及其他物品。

9、消毒者的手勿接触病人的皮肤及其他物品，消毒完毕，应再用消毒液对手、前臂消毒，然后穿手术衣、戴无菌手套。

二、手术区铺巾

1、手术区皮肤消毒后，由执行消毒的医师及器械护士协同进行

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手术区无菌巾单的铺设。

2、先铺无菌巾，再铺无菌单。 3、根据手术切口的走向判断铺巾顺序。

4、原则上除手术野外，至少要有两层无菌布单遮盖。手术野四周及托盘上的无菌单为4～6层，手术野以外为两层以上。

5、铺巾者（第一助手）铺好手术巾后，应再次消毒手和前臂，然后穿无菌手术衣和戴无菌手套。 【操作方法】

一、手术区皮肤消毒 以碘酊、酒精消毒法说明。

1、首先取碘酊纱球1～2块,顺着一个方向有顺序地涂擦皮肤：首先自上而下地涂抹切口部位，然后依次向左右两侧做对称性的涂抹，最后涂手术区的外周部分，消毒应以切口为中心向外周扩大，已经接触污染部位的消毒纱球，不应再返擦清洁处。在向外消毒过程中，每次涂擦应稍有重叠，不可留有空白区。涂抹时注意勿留空白区，消毒两遍。

2、第2遍和第1遍的消毒范围应较前一遍略小1～2cm，不可超过前一遍的范围。

3、待碘酒干后再用75%的酒精用同样的方法擦拭将碘酊擦净。 二、手术区铺巾

1、铺巾者（第一助手）站在病人的右侧，确定切口后，先铺四块无菌治疗巾于切口四周（近切口侧的治疗巾反折l/4，反折部朝下）。

2、通常先铺相对不洁区（如会阴部、下腹部）其次为对侧，再之铺上方，最后铺靠近操作者的一侧。

3、器械士按顺序传递治疗巾，前3块折边向着手术助手，第4块折边向着器械。

4、铺好巾后用巾钳（四个）在交角处夹住固定。

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5、铺单由已穿好手术衣及戴好手套的手术人员进行。先铺下方，后铺上方。头侧超过麻醉架，足侧超过手术台。

6、孔单应盖住患者头部、麻醉架、器械托盘和患者足端，两侧及足端应下垂过手术床缘30cm以下。

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韦 强

切开、止血、缝合

【准备工作】

手术刀、血管钳、手术镊、缝合针和缝合线、持针钳、纱布、纱布垫、蜡块、驱血带、充气止血带、明胶海绵等。 【操作要点】

一、切开

（一）皮肤切口选择的基本原则 1、应选择病变附近,能充分显露手术野； 2、与该部位的血管、神经路径相平行； 3、减少愈合后对生理功能的影响； 4、切开操作简单，经过的组织层次少。 （二）皮肤及软组织切开

1、手术者右手执刀,左手拇指和食指分开, 固定并绷紧切口上端两侧的皮肤；

2、刀腹与皮肤垂直，切开时要掌握用刀力量，力求一次切开全层皮肤；

3、切开皮肤和皮下组织后，随即用手术巾保护切口周围皮肤，以减少在手术操作时，器械和手同皮肤的接触机会，从而避免带入细菌；

4、皮肤和皮下组织切开后按解剖学层次依次切开，注意防止损伤主要神经、血管及深部组织器官，切开腹腔时要防止损伤腹腔内脏器。

二、分离 （一）锐性分离

用刀刃或剪将组织切开、分离，切缘整齐，对组织损伤小。适用于致密的组织，精细的解剖。

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（二）钝性分离

通过血管钳、刀柄、剥离子或手指等钝性推离起到分离作用。此法对组织损伤大。适用于比较疏松组织之间的分离，如肌肉、筋膜、腹膜后、脏器间隙及肿瘤包膜外的疏松结缔组织的分离。

三、止血

1、压迫止血法 ：（1）止血带止血法 ；（2）指压止血法 ；（3）热盐水纱布填塞。

2、结扎止血法 3、止血剂局部止血法 4、电凝止血法 四、缝合

1、单纯对合缝合 （单纯间断、单纯连续缝合）

间断缝合最简单，多用于皮肤、皮下组织和腱膜的缝合，连续缝合法常用于腹膜、胃肠道的内层缝合。

2、内翻缝合法

将缝合组织的边缘向内翻，使缝合组织的外面有良好的对合，多用于胃肠道缝合，可减少污染和促进愈合。

3、外翻缝合法

缝合时将组织的边缘向外翻出，使缝合的内面保持光滑。用此法缝合腹膜，可减少腹腔内容物与缝合处的粘连；用于缝合血管，可减少血管内的血栓形成。 【注意事项】

一、皮肤切开注意事项：

1、切口大小应以方便手术操作为原则； 2、切开时用力要适当，手术刀刃须与皮肤垂直；

3、切开力求一次完成。电刀切割时。不可在一点上烧灼过久，以免灼伤皮缘。

4、应按解剖学层次逐层切开，并保持切口从外到内大小一致。

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二、缝合的注意事项：

1、组织分层缝合、严密对合、勿留死腔；

2、根据不同的组织器官类型，选择适当的缝针、缝线和缝合方法；

3、针距边距应均匀一致，整齐美观，过密和过稀均不利于伤口愈合；

4、缝合线的结扎松紧度取决于缝合的对象。

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王 红

换 药 术

【适应证】

1、观察和检查伤口局部情况后需要更换敷料。 2、缝合伤口拆线，或拔除引流管的同时需要更换敷料。 3、伤口有渗出、出血等液体湿透敷料。

4、污染伤口、感染伤口、烧伤创面、肠造口、肠瘘、慢性溃疡，窦道等，根据不同情况需每天换药一次或多次。 【禁忌证】

危重症需抢救患者。 【操作要点】

1、准备工作 ① 了解伤口情况

询问病人一般情况，告诉病人准备换药，用手揭开敷料，观察伤口情况，决定所需换药的器械和物品后，暂时将敷料盖上伤口。洗净双手后，戴好帽子、口罩。

② 换药的器械和物品的准备

A使用换药包换药时，注意有效期限，根据换药所需添加相应的材料。

B无换药包时，在换药车上铺上消毒巾1块，在靠近病床远侧放上无菌治疗碗2个（盛无菌敷料和无菌棉球等），在靠近病床近侧放上弯盘1个（盛污染敷料等），镊子2把，剪刀1把，盐水棉球、酒精棉球、小纱布、棉垫若干，盖上另一块消毒巾。备好胶布。

③ 换药环境的准备

将换药车推至病床旁，开灯，关窗，与换药无关人员离开病房，关门，注意遮掩，协助病人摆好体位，暴露换药区域。

2、具体操作

① 暴露伤口：掀开换药车上消毒巾，用手拿掉伤口上的所有敷

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料放在弯盘里。洗手擦干后，双手各持镊子一把，一把镊子接触伤口，一把镊子接触无菌物品。若伤口有粘住的最里层敷料，先用盐水湿润后再用镊子揭去。

② 消毒、清洁伤口：先用酒精棉球清洁伤口周围皮肤（污染伤口由里向外，感染伤口由外向里）；再用盐水棉球轻沾伤口，较大的创面由里向外沾去分泌物，或用剪刀剪去坏死组织。

③ 盖上敷料：根据伤口情况应用外用药，（凡士林）纱布外敷，棉垫，胶布固定或绷带包扎。

④ 换药完毕：盖上换药车上的消毒巾，告诉病人换药完毕，询问病人有何不适，协助病人盖好被子等。关灯，开窗，开门，推车离开。------按规定丢弃污物，洗手。 【注意事项】

1、换药人员穿工作服，按无菌原则，剪短指甲，用肥皂水洗净双手，戴口罩和帽子，先到病人床边向病人说明换药的目的和可能引起的感觉，消除病人对换药认识的误区和恐惧。对小儿病人，更需说服家长，以协助工作。

2、严格遵守无菌操作原则，养成良好的无菌操作习惯。 3、为多个病人换药，应先处理无菌伤口，然后处理感染伤口，恶性肿瘤的伤口和需消毒隔离的伤口（如厌氧菌感染伤口）应放在最后换药。

4、高度传染性疾病（破伤风和气性坏疽感染等）的伤口换药时，应有专人负责处理，必须严格遵守隔离处理的原则。

5、换药时态度要和蔼，动作要轻柔、迅速，关心体贴病人，避免不必要的暴露病人的身体，避免过久暴露创面，冬季应注意病人的保暖，尽量减少病人在换药中的痛苦。

阮玉山、肖绍文

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拆 线 术

【适应证】

1、无菌手术切口，局部及全身无异常表现，已到拆线时间，切口愈合良好者。面颈部4～5日拆线；下腹部、会阴部6～7日；胸部、上腹部、背部、臀部7～9日；四肢10～12日，近关节处可延长一些，减张缝线14日方可拆线。

2、伤口术后有线、肿、热、痛等明显感染者，应提前拆线。 【操作要点】

1、取下切口上的敷料，用乙醇由切口向周围消毒皮肤一遍。 2、用镊子将线头提起，将埋在皮内的线段，拉出针眼之外少许，在该处用剪刀剪断，以迎镊子向剪线侧拉出缝线。

3、再用乙醇消毒皮肤一遍后覆盖纱布，胶布固定。 【注意事项】

1、遇到下列情况，应延迟拆线： ① 严重贫血、消瘦、轻度恶病质者。 ② 严重失水或水、电解质紊乱尚未纠正者。 ③ 老年患者及婴幼儿。

④ 咳嗽没有控制时，胸、腹部切口应延迟拆线。

2、拆线时不要剪露在皮外的缝线，以免过长线尾经过皮肤和皮下。

阮玉山、肖绍文

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导 尿 术

【适应证】

1、下尿路的病变或损伤引起的排尿困难。 2、高级或低级中枢功能异常引起的排尿困难。

3、危重症及昏迷病人、大手术病人需要动态观察尿量及进行尿液检查。 【准备工作】

1、合适的导尿管（小儿F8～12，成人F14～18）。

2、导尿包、无菌手套、消毒石蜡油、尿袋、外阴消毒液（0.5%碘伏或0.1%苯扎溴铵）。

3、查对病人。戴口罩、帽子。 【操作方法】

1、病人取仰卧或半卧位（女性取截石位较适宜）。

2、术者洗手后站立患者右侧，戴无菌手套，用消毒液消毒外阴部（包括尿道外口）后铺孔巾。

3、取合适尿管，前端3～4cm涂以液体石蜡。左手扶持阴茎并稍向腹侧拉直（对女性则以左手拇指和食指分开小阴唇），以显露尿道外口。用右手持镊子或血管钳，将尿管从尿道外口缓缓插入，有尿液流出，再继续向内插入2～3cm。

4、如为气囊导尿管，则向球囊注入15～30cm生理盐水，并调整至不能再向外拉的位置。也可用胶布将尿管固定。接尿袋并计量，如需做尿液化验检查，则应导尿时取中段尿。 【注意事项】

1、选用尿管应适宜，太小可能引流不畅，太大则可能引起病人不适或置管困难。

2、尿道急性炎症，月经期，严重损伤及明显狭窄为留置尿管的禁忌证。

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3、如置管困难，可向尿管内注入2%利多卡因4～5ml（保留数分钟）及3～4ml液体石蜡。

4、急性大量尿潴留，应分次引出尿液，否则易引起膀胱出血或虚脱。

5、留置尿管期间，应每日清除尿道外口；每日用1/5000呋喃西林溶液冲洗膀胱；每2周更换尿管一次。

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刘德云

石膏固定技术

【适应症】

1、小夹板难于固定的某些部位的骨折，如脊柱骨折； 2、开放性骨折清创缝合术后，创口尚未愈合，软组织不易受压，不适合小夹板固定；

3、病理性骨折；

4、某些骨关节术后，需要较长时间固定于特定位置，如关节融合术；

5、为维持畸形矫正术后的位置；

6、化脓性关节炎、骨髓炎，需固定患肢，控制炎症。 【禁忌症】

1、确诊或可疑伤口有厌氧细菌感染者； 2、进行性浮肿患者；

3、全身情况恶劣，如休克病人；

4、严重心、肺、肝、肾等疾病患者、孕妇、进行性腹水患者禁用大型石膏； 【操作要点】

1、皮肤应清洗干净，有伤口者更换敷料，纱布、棉垫和胶布条均纵行放置。

2、肢体关节固定在功能位或所需要的特殊位置，并抬高患肢，以有利于减轻、消除肿胀。

3、包石膏绷带的基本手法 将石膏绷带沿肢体表面滚动粘贴于肢体上，切忌拉紧石膏卷紧缠上去。动作敏捷正确，由近至远，松紧适度，层次均匀，依次盖住石膏圈的下1/3，宜用手掌充分塑形，以增强固定效能，切忌以指端挤压石膏，以防局部压迫皮肤产生溃疡。

4、露出指（趾），以便观察肢体血供及感觉、运动功能。

60

5、石膏未凝固前不宜改变肢体位置，以免折断石膏，影响固定效果。石膏定形后(一般需5～8分钟)修整切去多余部分，用红蓝铅笔注明石膏固定的日期、预定拆除石膏日期和诊断。有伤口者，应对准伤口，在石膏上划好开窗位置。 【注意事项】

1、要维持石膏固定的位置至石膏完全凝固。

2、搬动运送伤员时，注意避免折断石膏，如有折断应及时修补。 3、石膏固定期间，应进行肌肉主动舒缩功能锻炼，以改善血供，延缓和减轻肢体废用性萎缩。

4、石膏固定后应抬高患肢，防止肿胀。

5、肢体肿胀消退后，若石膏过松，失去固定效能，应及时更换。 6、要密切观察肢体远端血循环、感觉和运动情况。 7、天气冷时，要注意石膏固定部位保暖，以防因受冷伤肢远端肿胀。

8、新生儿、婴幼儿不宜长期石膏固定。

韦庆军

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小夹板固定技术

【适应症】

用于四肢长管状骨闭合性骨折。 【禁忌证】

1、开放性骨折，伤口未闭合； 2、皮肤损伤、感染、血供障碍者；

3、伤肢严重肿胀，末端已有血循环障碍现象者； 4、骨折严重移位，整复对位不佳者；

5、骨折肢体已有神经损伤症状，局部加垫可加重神经损伤者； 6、患肢肥胖皮下脂肪多，因固定不牢易发生延迟连接或不连接者。 【准备工作】

根据病情需准备相关材料如：夹板、绷带、棉垫、棉绳、绵纸、分骨纸垫

【操作要点】

1、患肢体位应摆放正确，外套纱套或包1～2层棉纸，以免压坏皮肤。

2、分骨纸垫的大小要合适，放置加压点要准确，并用胶布固定，以防移动。

3、选用小夹板的型号要合适，按规定顺序放置前、后、内、外侧的夹板，由助手托稳，用棉绳包扎，捆绑棉用力均匀，松紧适度，以在夹板上、下 移动1cm为宜。

4、棉绳捆扎完毕后，应检查伤肢末端的血循环及感觉情况。如一般情况良好，再行x线检查骨折端对位情况。 【注意事项】

1、在患肢固定后1～3天，要特别注意观察患肢末梢血循环及感觉情况，并随时酌情调整捆扎棉绳的松紧度；然后定期用X线检

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查及继续注意调整棉绳松紧度，直到骨折愈合。

2、在小夹板固定治疗期间，每天都要鼓励和指导患者定时定量地进行患肢功能锻炼。

3、不能按时观察的患者不宜施行改法。

韦庆军

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妇产科

阴道窥器检查

【注意事项】

1、检查前先嘱病人排空膀胱。 2、取膀胱截石位。

3、一人一张垫单（或纸），防交叉感染。

4、有异常阴道流血者则消毒外阴，用无菌器械与手套。 5、无性生活史者禁作此项检查。 6、男医生进行检查时，应有第三者陪同。 【操作方法】

放置窥器时应先将窥器前后叶前端合拢，表面蘸消毒润滑液，有细胞学检查则改用生理盐水。检查者戴消毒手套，左手分开小阴唇，右手将窥器沿阴道后壁插入阴道内，然后将窥器转至正位，缓慢张开双叶，暴露宫颈、阴道壁及穹窿部，轻轻旋转窥器以暴露阴道侧壁。注意观察阴道、白带、宫颈情况。阴道、白带、宫颈取材应于此时采集。取出窥器时，先将窥器前后两叶合拢，缓慢取出。

欧奇志

双 合 诊

【注意事项】

1、检查前先嘱病人排空膀胱。 2、取膀胱截石位。

3、一人一张垫单（或纸），防交叉感染。

4、应避免经期盆腔检查。有异常阴道流血者则消毒外阴，使用无菌手套。

5、无性生活史者禁作此项检查。 6、男医生进行检查时，应有第三者陪同。 【操作方法】

目的在于检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、子宫韧带和宫旁结缔组织，以及盆腔内其他器官和组织是否异常。

检查者戴无菌手套，右手（或左手）食、中两指蘸滑润剂，顺阴道后壁插入，检查阴道通畅度和深度，再扪触宫颈大小、形状、硬度及外口情况，有无接触性出血。

随后将两指放在宫颈后方，另手掌心朝下手指平放在患者腹部平脐处，当阴道内手指向上向前抬举宫颈时，腹部手指往下往后按压腹壁，并逐渐向耻骨联合部移动，通过内、外手指同时分别抬举和按压，相互协调，可扪清子宫的位置、大小、形状、软硬度、活动度以及有无压痛。

然后阴道内两指由宫颈后方移至一侧穹窿部，尽可能往上向盆腔深部扪触，与此同时，另一手从同侧下腹壁髂嵴水平开始，由上往下按压腹壁，双手配合以触摸该侧附件区有无肿块、增厚或压痛。若扪及肿块，应查清其位置、大小、形状、软硬度、与子宫的关系以及有无压痛等。

欧奇志

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三 合 诊

【注意事项】

1、检查前先嘱病人排空膀胱。 2、取膀胱截石位。

3、一人一张垫单（或纸），防交叉感染。

4、应避免经期盆腔检查。有异常阴道流血者则消毒外阴，用无菌手套。

5、无性生活史者禁作此项检查。 6、男医生进行检查时，应有第三者陪同。 【操作方法】

检查者戴无菌手套，右手（或左手）食、中两指蘸滑润剂，检查时，除示指放入阴道内，中指放入直肠内以替代双合诊时的两指外，其余检查步骤与双合诊相同。主要能更清楚地了解位于骨盆后部及直肠子宫陷凹肿物与子宫或直肠的关系，也可查清极度后屈的子宫、阴道直肠隔、宫颈旁、宫骶韧带的病变。

欧奇志

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直肠-腹部诊

【准备及注意事项】

1、检查前先嘱病人排空膀胱。 2、取膀胱截石位。

3、一人一张垫单（或纸），防交叉感染。 4、男医生进行检查时，应有第三者陪同。 【操作方法】

检查者戴消毒手套，右手（或左手）食指蘸滑润剂后伸入直肠，另手在腹部配合检查。适用于未婚、阴道闭锁或其他原因不宜或不能行阴道检查者。

欧奇志

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产科四步触诊法

【准备工作】

1、检查前先嘱孕妇排空膀胱后仰卧，头部稍垫高，露出腹部，双腿略屈曲稍分开，使腹肌放松。

2、检查者站在孕妇右侧进行检查。在作前3步手法时，检查者面向孕妇，作第4步手法时检查者面向孕妇足端。 【操作方法】

第一步手法：两手置于子宫底部，了解宫底高度、子宫外形及宫底处是胎儿的哪一部分。胎头大、圆、硬、有浮球感，若为胎臀则软而宽且形状略不规则。

第二步手法：两手分别置于腹部两侧，一手相对固定，另手轻按检查确定胎儿背部在母体的哪侧。平坦而较宽者为胎背，高低不平且变形者，为胎肢。

第三步手法：检查者右手拇指与其余四指分开，置耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清先露是胎头还是胎臀，是否衔接。

第四步手法：检查者面向孕妇足端，两手分别置于胎先露两侧，沿骨盆入口向下深按，进一步核对胎先露的判断是否正确，并确定胎先露是否衔接。

欧奇志

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骨盆外测量

【注意事项】

1、检查前先嘱孕妇排空膀胱。 2、检查者站在孕妇右侧进行检查。 3、使用骨盆测量器进行测量。 【操作方法】

（1）髂棘间径（IS）：孕妇取伸腿仰卧位。测量两侧髂前上棘外缘的距离。正常值为23～26cm。

（2）髂嵴间径（IC）：孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂嵴外缘最宽的距离。正常值25～28cm。

（3）骶耻外径（ED）：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第五腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18～20cm。（4）坐骨结节间距或出口横径（TO）：孕妇平卧，两下肢屈曲，孕妇自己抱住小腿上半部，使双腿尽量贴近下腹部，使耻骨坐骨支及坐骨结节易于触及。正常值为8.5～9.5cm。如出口横径小于8cm时，应测量后矢状径。

欧奇志

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测量宫高及腹围

【注意事项】

1、检查前先嘱孕妇排空膀胱伸腿仰卧，头部稍垫高，露出腹部。 2、检查者站在孕妇右侧进行检查。 【操作方法】

1、先用手大致测宫底高度。

2、然后用软尺测耻骨联合上缘中点与宫底的距离（弧线宫高）。 3、用软尺经脐绕腹部测量腹围。

欧奇志

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胎心听诊

【注意事项】

1、检查前先嘱孕妇排空膀胱伸腿仰卧。 2、检查者站在孕妇右侧进行检查。 【操作方法】

1、孕24周前，往往胎位欠清，使用多普勒在脐下正中或稍偏左右听胎心音。胎心音是双音，第一、二音很接近，似钟表滴答声，速度较快，正常时每分钟120～160次。

2、孕24周以后，先触诊确定胎位后使用多普勒或木听筒/钟型听诊器在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听胎心音。

欧奇志

71

儿 科

胫骨穿刺术

【适应症】

适合于2岁以下小儿血液系统疾病、部分恶性肿瘤的诊断、某些寄生虫病的检查以及骨髓液的细菌培育。 【禁忌症】

血友病、有出血倾向的患儿，操作时应特别谨慎。 【操作方法】

1、患儿取仰卧位，两腿分开，由助手固定双下肢，穿刺一侧腘窝稍垫高使屈膝成60°～90°角。

2、取胫骨粗隆下1cm的前内侧骨面为穿刺点。

3、局部常规消毒，术者戴无菌手套，铺孔巾，以1%普鲁卡因（需皮试阴性）或2%利多卡因局麻至骨膜，术者以左手拇指和食指固定局部皮肤，右手持骨穿针于骨面正中垂直刺入皮肤达骨膜后再进入0.5cm，待有落空感且针头固定不动时，拔出针芯，迅速以20ml注射器抽吸骨髓0.2ml涂片，若需细菌培养则再次抽吸1～2ml骨髓注入培养基送检。然后插回针芯，将穿刺针拔出，局部覆盖无菌纱布。

1、抽吸骨髓液涂片时不可过量，以免骨髓被血液稀释。 2、进针时不可用力过猛或针头在骨面上滑动。

廖宁

【注意事项】

72

鼻导管给氧

【适应症】

1、各种原因引起的缺氧，如肺炎、心力衰竭、末梢循环衰竭、一氧化碳中毒等。

2、肺弥散功能障碍，如肺水肿。 3、左向右分流型先天性心脏病。 【操作方法】

1、装表

（1）先打开储氧筒总开关，放出小量氧气，冲掉气门上灰尘后关上总开关。

（2）给湿化瓶注入适量的湿化液（消毒蒸馏水或25～75%酒精）。

（3）装好氧气流量表并旋紧，连接湿化瓶及导氧管、鼻导管。 （4）关好氧流量表上的开关，然后打开储氧筒总开关，观察氧气压力。调节流量表上的小开关，检查氧气流出是否通畅，再关流量表上开关，待用。

2、输氧 用湿棉签擦净患儿鼻孔。打开流量表上开关，将鼻导管放入水中，检查氧气流出是否通畅，调节好氧流量（一般0.5～1升/分），将导管沾水后自鼻孔轻轻插入，长度约为1～2cm，用胶布固定鼻导管。

3、停氧 先拔出导管，按顺序先关流量表开关，再关储氧瓶开关，然后打开流量表开关，放出余氧，再关此开关。 【注意事项】

1、从低流量开始，观察病人反应，依病情及血气监测调整吸入氧浓度（吸氧浓度%＝21＋4×氧流量）。

2、保持呼吸道通畅，加强湿化，防治感染。

廖宁

73

吸 痰 法

【目的】

吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证有效的通气。 【准备工作】

负压吸引器或中心负压装置，无菌治疗盘内置适当型号的吸痰管、治疗碗、生理盐水、5％碳酸氢钠、纱布、注射器、无菌钳、无菌手套，必要时备压舌板、舌钳、开口器。 【操作方法及程序】

1、向清醒病人解释，以取得合作。

2、连接吸引器，调节吸引器至适宜负压(压力为40.0～53.3kPa，小儿吸痰压力<40kPa)。

3、病人头转向操作者，昏迷者可使用压舌板等。

4、用止血钳或戴手套持吸痰管试吸生理盐水，检查管道是否通畅。

5、插入口腔或鼻腔，吸出口腔及咽部分泌物。

6另换吸痰管，折叠导管末端，插入气管内适宜深度，放开导管末端，轻柔、灵活、迅速地左右旋转上提吸痰管吸痰。

7、拔出吸痰管后吸人生理盐水冲洗吸痰管。

8、每次抽吸时间不超过15秒，如痰未吸尽，休息2～3分钟再吸。

9、使用呼吸机行气管插管内吸痰，方法是： (1)吸入高浓度氧气l～2分钟。

(2)气管插管内注入无菌生理盐水+5％碳酸氢钠的混合液5～lOml。

(3)将一次性吸痰管与吸引器连接，打开吸引器。

(4)断开与呼吸机连接的管道，将吸痰管插入适宜深度旋转上提。 (5)吸痰毕迅速连接好呼吸机。 (6)吸人高浓度氧气1～2分钟。 10、做好记录。

廖宁

74

三、各项临床技能操作的评分标准

75

实习医师病历书写评分标准

学号： 患者姓名： 总分：100分 姓名： 住院号： 性别： 科室： 床号： 满分 扣分 得分 评 分 标 准 主诉（主要症状或体征及发病时间） 现病史 1、起病日期及方式，可能病因或诱因 2、主要症状的系统描述如：部位、性质、持续时间、缓解或加重因素 3、病情的发展及演变 4、诊疗经过及效果 5、与鉴别诊断相关的现病史 6、发病后的一般情况 其他病史 1、既往史 2、个人史 3、月经史 4、婚姻生育史 5、家族史 体格检查 （考查手法、体征准确性、查体顺序合理） 1、一般检查（全身状况、皮肤、淋巴结） 2、头部检查（头颅、眼、耳、鼻、咽喉） 3、颈部检查（一般检查、气管、颈部血管、甲状腺） 4、胸部检查（胸壁、胸廓、乳房、肺、胸膜、心脏） 5、腹部检查（视、触、叩、听） 6、脊柱及四肢 7、神经系统检查（至少有两个生理反射和两个病理反射及脑膜刺激征） 专科检查 5 20 4 4 4 2 4 2 5 男 2 1 0 1 1 内 女 1 1 1 1 1 外 20 3 3 3 4 4 1 2 15 2 2 2 4 3 1 1 5 10 辅助检查 （能明确诊断的检查在回答问题时提供）：包括血尿、便10 三大常规及不能确诊的其他化验。如脑脊液常规、X光、血生化、心电图等 病历书写（规范性、是否与问诊查体时一致，错别字） 5

76

评 分 标 准 诊断 1、主要诊断 2、次要诊断 3、排序（包括诊断规范） 回答问题 1、 2、 3、 4、 诊断依据 鉴别诊断 治疗原则 基础理论 年 月 日

满分 扣分 得分 10 5 3 2 20 4 5 5 6 考核评语 主考老师（签名） 77

心肺复苏术考核评分标准

学号： 患者姓名： 总分：100分 评 分 标 准 一、判断有无意识 二、判断是否需要复苏 三、紧急呼叫 四、心前区叩击 五、呼吸道 六、打开气道 七、口对口呼吸 1．捏闭患者鼻翼下端 2．吹气患者胸廓抬起 3．吹气两次，吹2S，停3S 八、胸外按压 1．按压部位正确 2．方法正确 3．按压频率正确 4．人工呼吸与心脏按压比例正确 九、评估 十、终末质量（动作顺序准确、连贯） 十一、人文关怀（操作结束整理、询问）

姓名： 住院号： 科室： 性别： 床号： 扣分 得分 满分 2 5 3 5 5 10 15 5 5 5 20 5 5 5 5 5 5 5 78

评 分 标 准 十二、提问20分（提问2～5个问题） 问题1： 问题2： 问题3： 问题4： 问题5： 满分 扣分 得分 20 考核评语 （包括：操作顺序、熟练程度、回答问题、人文关怀等） 年 月 日 主考老师（签名）

79

胸穿或腹穿术考核评分标准

学号： 患者姓名： 总分：100分 评 分 标 准 一、物品准备 二、消毒 1、消毒顺序和范围 2、铺巾 3、消毒及铺巾过程中无菌观念 三、部位 1、体位 2、穿刺点选择 3、局麻操作 四、进针 1、穿刺针选择 2、穿刺针通畅 3、穿刺方向 4、观察病人反应及处理 五、抽吸 1、抽液（气）量 2、抽液（气）结束后处理 3、观察病人反应及处理 六、人文关怀（术前、术中、术后）

姓名： 住院号： 科室： 性别： 床号： 扣分 得分 满分 10 10 3 3 4 15 5 5 5 15 3 3 5 4 15 5 5 5 10 80

评 分 标 准 七、提问25分（提问2～5个问题） 问题1： 问题2： 问题3： 问题4： 问题5： 满分 扣分 得分 25 考核评语 （包括：操作顺序、熟练程度、无菌观念、回答问题、人文关怀等） 年 月 日 主考老师（签名）

81

骨髓穿刺术考核评分标准

学号： 患者姓名： 总分：100分 评 分 标 准 一、物品准备 二、消毒 1、消毒顺序和范围 2、铺巾 3、消毒及铺巾过程中无菌观念 三、部位 1、体位 2、穿刺点选择 3、局麻操作 四、进针 1、穿刺针选择 2、穿刺针通畅 3、穿刺方向 4、观察病人反应及处理 五、抽吸骨髓 1、抽液量 2、抽液结束后处理 3、观察病人反应及处理 六、推片 1、骨髓量 2、推片与玻片的角度 3、片的厚薄 4、片的头、体、尾 七、人文关怀（术前、术中、术后）

姓名： 住院号： 科室： 性别： 床号： 扣分 得分 满分 10 10 3 2 5 10 3 4 3 10 2 2 3 3 15 6 5 4 10 2 2 3 3 10 82

评 分 标 准 八、提问25分（提问2～5个问题） 问题1： 问题2： 问题3： 问题4： 问题5： 满分 扣分 得分 25 考核评语 （包括：操作顺序、熟练程度、无菌观念、回答问题、人文关怀等） 年 月 日 主考老师（签名）

83

腰椎穿刺考核评分标准

学号： 患者姓名： 总分：100分 评 分 标 准 一、物品准备 二、消毒 1、消毒顺序和范围 2、铺巾 3、消毒及铺巾过程中无菌观念 三、部位 1、体位 2、穿刺点选择 3、麻醉操作 四、进针 1、穿刺针通畅 2、穿刺方向 3、观察病人反应及处理 五、测脑压 1、测压前注意事项 2、测压 六、放脑脊液 1、取液量 2、分管取 3、取液结束后处理 4、观察病人反应及处理 七、人文关怀（术前、术中、术后）

姓名： 住院号： 科室： 性别： 床号： 扣分 得分 满分 10 10 3 2 5 10 3 4 3 10 3 4 3 10 5 5 15 3 2 5 5 10 84

评 分 标 准 八、提问25分（提问2～5个问题） 问题1： 问题2： 问题3： 问题4： 问题5： 满分 扣分 得分 25 考核评语 （包括：操作顺序、熟练程度、无菌观念、回答问题、人文关怀等） 年 月 日 主考老师（签名）

85

心电图检查考核评分标准

学号： 患者姓名： 总分：100分 评 分 标 准 一、准备工作 1、向患者说明检查目的 2、器械及物品准备 二、操作方法 1、体位 2、皮肤的准备及正确安放电极 3、（在心电图机）输入病人的性别、年龄 4、完整记录十二导联心电图 5、（在心电图纸上）注明病人姓名、科室 6、出具心电图检查报告结果 三、人文关怀

姓名： 住院号： 科室： 性别： 床号： 扣分 得分 满分 20 10 10 45 5 10 5 15 5 5 10 86

评 分 标 准 四、提问25分（提问2～5个问题） 问题1： 问题2： 问题3： 问题4： 问题5： 满分 扣分 得分 25 考核评语 （包括：操作顺序、熟练程度、无菌观念、回答问题、人文关怀等） 年 月 日 主考老师（签名）

87

换药术考核评分标准

学号： 患者姓名： 总分：100分 姓名： 住院号： 科室： 性别： 床号： 评 分 标 准 一、准备 1、洗手 2、伤口情况的了解 3、敷料及器械准备（换药包） 4、持物钳的使用 5、换药器材及敷料放置 6、换药器具在病床前的放置 7、伤口的显露 8、外层伤口敷料（无菌、污染、感染伤口）移除 二、消毒 1、换药器械的正确使用 2、两把换药镊的功能 3、消毒液的选择 4、消毒顺序及范围（部位、无菌伤口、化脓伤口有何不同） 三、更换敷料 1、内层敷料的取除 2、伤口检查、清洗、引流物等的处理 3、敷料、引流物的适当选择 4、外层敷料覆盖、粘贴、固定、包扎 四、污染、化脓敷料、器械的处理方法 1、各种敷料的处理 2、各类器械的处理 五、洗手、伤口情况的描述、记录 六、人文关怀（术前、术中、术后）

满分 扣分 得分 16 2 2 2 2 2 2 2 2 14 4 4 2 4 20 5 5 5 5 10 5 5 5 10 88

评 分 标 准 七、提问25分（提问2～5个问题） 问题1： 问题2： 问题3： 问题4： 问题5： 满分 扣分 得分 25 考核评语 （包括：操作顺序、熟练程度、无菌观念、回答问题、人文关怀等） 年 月 日 主考老师（签名）

拆线术考核评分标准

学号： 患者姓名： 总分：100分 评 分 标 准 一、准备 1、洗手 2、伤口情况的了解 3、器械及敷料准备 4、持物钳的使用 5、器材及敷料放置 6、拆线包在病床前的放置 7、伤口显露、敷料取除 二、具体操作 1、内层敷料取除 2、伤口情况检查 3、消毒液的选择与使用 4、两反消毒镊的使用 5、缝线头端的牵引方向 6、剪线方法（单纯缝合、褥式缝合） 7、抽线方法 8、皮肤对合不良，局部血肿或积液，缝线反应及感染等情况的处理（如无此类情况，可提相关问题） 9、伤口覆盖、固定包扎 10、拆线后敷料及器械的处理 三、人文关怀（术前、术中、术后）

姓名： 住院号： 科室： 性别： 床号： 扣分 得分 满分 15 1 1 3 4 4 1 1 50 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 10 90

评 分 标 准 四、提问25分（提问2～5个问题） 问题1： 问题2： 问题3： 问题4： 问题5： 满分 扣分 得分 25 考核评语 （包括：操作顺序、熟练程度、无菌观念、回答问题、人文关怀等） 年 月 日 主考老师（签名）

91

切开、止血、缝合考核评分标准

学号： 患者姓名： 总分：100分 评 分 标 准 一、准备工作 二、具体操作 1、切口选择 2、皮肤切口操作 3、分离操作 4、止血 5、缝合 6、无菌观念

姓名： 住院号： 科室： 性别： 床号： 扣分 得分 满分 20 55 5 10 10 10 10 10 92

评 分 标 准 三、提问25分（提问2～5个问题） 问题1： 问题2： 问题3： 问题4： 问题5： 满分 扣分 得分 25 考核评语 （包括：操作顺序、熟练程度、无菌观念、回答问题、人文关怀等） 年 月 日 主考老师（签名）

93

洗手法、穿手术衣、戴无菌手套考核评分标准

学号： 患者姓名： 总分：100分 评 分 标 准 一、准备工作 二、具体操作 （一）洗手法 1、洗手前应注意的情况，手的准备 2、更换衣、鞋、戴口罩、帽子 3、肥皂水（洗手液）洗手操作时间 4、擦洗顺序 5、消毒巾使用 6、无菌观念 （二）穿手术衣、戴手套 1、穿衣要领、姿势 2、戴手套要领、姿势 3、无菌观念

姓名： 住院号： 科室： 性别： 床号： 扣分 得分 满分 15 60 30 5 5 5 5 5 5 30 10 10 10 94

评 分 标 准 三、提问25分（提问2～5个问题） 问题1： 问题2： 问题3： 问题4： 问题5： 满分 扣分 得分 25 考核评语 （包括：操作顺序、熟练程度、无菌观念、回答问题、人文关怀等） 年 月 日 主考老师（签名）

95

手术区皮肤消毒、铺巾考核评分标准

学号： 患者姓名： 总分：100分 评 分 标 准 一、准备工作 二、具体操作 （一）手术区皮肤消毒 1、第一遍碘酊消毒顺序 2、第二遍碘酊消毒顺序 3、脱碘顺序 4、无菌观念 （二）铺巾 1、铺巾顺序、要领 2、铺单顺序、要领 3、无菌观念

姓名： 住院号： 科室： 性别： 床号： 扣分 得分 满分 15 60 30 5 5 10 10 30 10 10 10 96

评 分 标 准 三、提问25分（提问2～5个问题） 问题1： 问题2： 问题3： 问题4： 问题5： 满分 扣分 得分 25 考核评语 （包括：操作顺序、熟练程度、无菌观念、回答问题、人文关怀等） 年 月 日 主考老师（签名）

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导尿术考核评分标准

学号： 患者姓名： 总分：100分 评 分 标 准 一、准备 1、洗手 2、戴口罩、帽子 3、查对病人 4、器具准备 二、具体操作 1、体位 2、解开导尿包 3、消毒 4、戴无菌手套 5、置导尿管 6、取标本 7、固定 三、人文关怀（术前、术中、术后）

姓名： 住院号： 科室： 性别： 床号： 扣分 得分 满分 15 2 3 5 5 50 5 5 5 5 10 10 10 10 98

评 分 标 准 四、提问25分（提问2～5个问题） 问题1： 问题2： 问题3： 问题4： 问题5： 满分 扣分 得分 25 考核评语 （包括：操作顺序、熟练程度、无菌观念、回答问题、人文关怀等） 年 月 日 主考老师（签名）

99

石膏固定术考核评分标准

学号： 患者姓名： 总分：100分 评 分 标 准 一、准备 1、材料、设备准备 2、局部固定准备 3、人员分工 二、固定步骤 1、石膏绷带浸透 2、石膏条带制作注意事项 3、石膏固定范围、时间 4、石膏固定术后处理 三、人文关怀（术前、术中、术后）

姓名： 住院号： 科室： 性别： 床号： 扣分 得分 满分 15 5 5 5 50 10 15 15 10 10 100

评 分 标 准 八、提问25分（提问2～5个问题） 问题1： 问题2： 问题3： 问题4： 问题5： 满分 扣分 得分 25 考核评语 （包括：操作顺序、熟练程度、无菌观念、回答问题、人文关怀等） 年 月 日 主考老师（签名）

101

小夹板固定术考核评分标准

学号： 患者姓名： 总分：100分 评 分 标 准 一、准备 1、了解病情 2、材料准备 3、人员分工 二、固定步骤 1、伤肢固定 2、纸垫选择 3、小夹板选择 4、包扎固定要点 5、捆扎完毕伤肢情况了解 6、固定后处理 7、固定期间锻炼 三、人文关怀（术前、术中、术后）

姓名： 住院号： 科室： 性别： 床号： 扣分 得分 满分 15 10 10 10 50 10 5 5 10 10 5 5 10 102

评 分 标 准 四、提问25分（提问2～5个问题） 问题1： 问题2： 问题3： 问题4： 问题5： 满分 扣分 得分 25 考核评语 （包括：操作顺序、熟练程度、无菌观念、回答问题、人文关怀等） 年 月 日 主考老师（签名）

103

妇科检查（盆腔检查）考核评分标准

学号： 患者姓名： 总分：100分 评 分 标 准 一、注意事项 1．检查前准备 2．体位 二、外阴视诊 三、窥阴器检查 1．方法 2．颈检查 3．阴道检查 四、双合诊 1．方法 2．阴道 3．宫颈 4．子宫 5．附件 五、人文关怀

姓名： 住院号： 科室： 性别： 床号： 扣分 得分 满分 10 5 5 10 15 5 5 5 30 5 5 5 10 5 10 104

评 分 标 准 八、提问25分（提问2～5个问题） 问题1： 问题2： 问题3： 问题4： 问题5： 满分 扣分 得分 25 考核评语 （包括：操作顺序、熟练程度、无菌观念、回答问题、人文关怀等） 年 月 日 主考老师（签名）

105

产科腹部检查考核评分标准

学号： 患者姓名： 总分：100分 评 分 标 准 一、注意事项 体位 二、腹部视诊 腹形及大小 三、产科四步触诊法 1．第一步手法 2．第二步手法 3．第三步手法 4．第四步手法 四、测量宫高腹围 1．宫高 2．腹围 五、胎心听诊 1．部位 2．方法 六、人文关怀

姓名： 住院号： 科室： 性别： 床号： 扣分 得分 满分 5 5 10 10 30 8 8 7 7 10 5 5 10 5 5 10 106

评 分 标 准 八、提问25分（提问2～5个问题） 问题1： 问题2： 问题3： 问题4： 问题5： 满分 扣分 得分 25 考核评语 （包括：操作顺序、熟练程度、无菌观念、回答问题、人文关怀等） 年 月 日 主考老师（签名）

107

产科骨盆外测量考核评分标准

学号： 患者姓名： 总分：100分 评 分 标 准 一、注意事项 1．检查前准备 2．体位 二、骨盆外测量 1．髂棘间径 2．髂嵴间径 3．骶耻外径 4．坐骨结节间径 三、人文关怀

姓名： 住院号： 科室： 性别： 床号： 扣分 得分 满分 15 10 5 50 13 12 13 12 10 108

评 分 标 准 八、提问25分（提问2～5个问题） 问题1： 问题2： 问题3： 问题4： 问题5： 满分 扣分 得分 25 考核评语 （包括：操作顺序、熟练程度、无菌观念、回答问题、人文关怀等） 年 月 日 主考老师（签名）

109

小儿胫骨穿刺术考核评分标准

学号： 患者姓名： 总分：100分 姓名： 住院号： 科室： 性别： 床号： 评 分 标 准 一、准备 穿刺包、手套、消毒液、弯盘、麻药、推片和玻片 二、消毒 1、消毒顺序和范围 2、铺巾 3、消毒及铺巾过程中无菌观念 三、部位 1、体位 2、穿刺点选择 3、局麻操作 四、进针 1、穿刺针选择 2、穿刺针通畅 3、穿刺方向 4、观察病人反应及处理 五、抽吸骨髓 1、抽液量 2、抽液结束后处理 3、观察病人反应及处理 六、推片 1、骨髓量 2、推片与玻片的角度 3、片的厚薄 4、片的头、体、尾 七、人文关怀（术前、术中、术后）

满分 扣分 得分 10 10 10 3 2 5 10 3 4 3 10 2 2 3 3 15 6 5 4 10 2 2 3 3 10 110

评 分 标 准 八、提问25分（提问2～5个问题） 问题1： 问题2： 问题3： 问题4： 问题5： 满分 扣分 得分 25 考核评语 （包括：操作顺序、熟练程度、无菌观念、回答问题、人文关怀等） 年 月 日 主考老师（签名）

111

鼻导管给氧考核评分标准

学号： 患者姓名： 总分：100分 评 分 标 准 一、准备 二、装表 1、打开开关 2、给湿化瓶加液 3、装氧气流量表 4、连接 5、观察氧气压力 6、调节流量表 三、输氧 1、清洁鼻孔 2、检查鼻导管 3、调节氧流量 4、放置鼻导管 5、固定鼻导管 四、停氧 五、人文关怀

姓名： 住院号： 科室： 性别： 床号： 扣分 得分 满分 10 20 3 4 3 3 4 3 30 5 7 7 6 5 5 10 112

评 分 标 准 八、提问25分（提问2～5个问题） 问题1： 问题2： 问题3： 问题4： 问题5： 满分 扣分 得分 25 考核评语 （包括：操作顺序、熟练程度、无菌观念、回答问题、人文关怀等） 年 月 日 主考老师（签名）

113

吸痰法考核评分标准

学号： 患者姓名： 总分：100分 评 分 标 准 一、准备 二、操作程序 1、连接吸引器 2、调节吸引器 3、体位 4、检查管道是否通畅 5、口、鼻咽部分泌物抽吸 6、气管内吸痰 三、人文关怀

姓名： 住院号： 科室： 性别： 床号： 扣分 得分 满分 10 55 10 10 5 5 10 15 10 114

评 分 标 准 八、提问25分（提问2～5个问题） 问题1： 问题2： 问题3： 问题4： 问题5： 满分 扣分 得分 25 考核评语 （包括：操作顺序、熟练程度、无菌观念、回答问题、人文关怀等） 年 月 日 115

主考老师（签名）