·３２· Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｎｅｗ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｊａｎｕａｒｙ ２０１２，Ｖｏｌｕｍｅ ５．Ｎｕｍｂｅｒ １ ３．２恶性肿瘤在下肢深静脉形成癌栓后，若不及时 治疗，癌栓压迫局部血管，可以导致血液循环受阻， 形成局部压迫出现红肿、疼痛等症状。严重者可有 栓塞脱落，脱落的栓子可以随着体循环回流至右心 房，进而形成肺栓塞，因此，寻找有效的治疗方法甚 脱落者，探究原因，考虑为局部照射后诱发照射部位 的炎性水肿，加重粘连，使癌栓更不容易脱落。照射 到足量剂量后，癌细胞逐渐死亡、吸收，癌栓缩小甚 至消失。本组病例水肿期过后局部症状得到缓解，９ 例患者经多普勒超声证实癌栓缩小或者消失。由此 可见，将陀螺刀放疗应用到癌栓的治疗中是有着积 为重要。根据病情的轻重，传统的方法是选择抗凝、 溶栓、手术治疗等，但是由于受到病程的长短不同、 极的临床意义。但是由于本组样本有限，真实效果 仍有待进一步探讨。 参考文献 １ Ｓｌａｔｏｎ ＪＷ，Ｂａｌｂａｙ ＭＤ，Ｌｅｖｙ ＤＡ，ｅｔ ａ１．Ｎｅｐｈｒｅｃｔｏｍｙ ａｎｄ ｖｅｎａ ｃａｖａｌ 病情进展不同、病人一般情况不同等的，上述治 疗手段均受到不同的。近年来，随着诊断治疗 技术的不断提高，对癌栓进行放射治疗已成为了一 种新的手段。我院对１ １例恶性肿瘤并发下肢深静 脉癌栓患者进行陀螺刀放射治疗，既减少手术所造 成的创伤，也可以避免溶栓治疗时所导致的小栓子 ｔｈｒｏｍｂｅｃｔｏｍｙ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｍｅｔａｓｔａｔｉｃ ｒｅｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ［Ｊ］．ｕ— ｒｏｌｏｇｙ，１９９７，５０（５）：６７３—６７７． ２ Ｒｏｓｅｎｄａａｌ ＦＲ。Ｖａｎ Ｈｙｌｃｋａｍａ Ｖｌｉｅｇ Ａ，Ｄｏｇｇｅｎ ＣＪ．Ｖｅｎｏｕｓ ｔｈｒｅｍｂｏ 脱落。由于放射源位于垂直方向两个同步旋转的陀 螺结构上，可以有效地实现动静结合的“三次聚 焦”，这既保证了肿瘤区得到足量照射，又减少对正 常组织的损伤。在照射早期，由于照射后造成水肿， 少数病人可有短暂的局部肿胀加重，但随着水肿的 消退症状也会明显好转。本组病例中，未发现栓塞 ｓｉ８ ｉｎ ｔｈｅ ｅｌｄｅｄｙ［Ｊ］．Ｊ Ｔｈｒｏｍｂ Ｈａｅｍｏｓｔ，２００７，５（Ｓｕｐｐｌ １）：３１０— ３１７． ３邓旦，廖明松，吴晓波，等．门静脉癌栓与血栓的超声造影研究 ［Ｊ］．中国普外基础与临床杂志，２００８，１５（１１）：８６８—８６９． ［收稿日期２０１１—０７—１９］［本文编辑杨光和吕文娟］ 脑动静脉畸形破裂出血３７例显微手术治疗分析 黄常坚，岑远光， 江南凯， 李荣卓， 李庆禄 作者单位：５４３０００广西，梧州市人民医院神经外科 作者简介：黄常坚（１９７８一），男，大学本科，医学学士，主治医师，研究方向：颅脑创伤、高血压脑出血以及颅内肿瘤诊治。Ｅ－ｍａｉｌ ５１０５６９８５０＠ｑｑ．ｃｏｒｎ ［摘要］ 目的探讨脑动静脉畸形（ａｒｔｅｆｉｏｖｅｎｏｕｓ ｍａｌｆｏｒｍａｔｉｏｎ，ＡＶＭ）破裂出血的显微手术治疗方法及效 果。方法采用回顾性分析的方法对３７例脑ＡＶＭ破裂出血病人的临床资料进行收集、整理和分析。结果 选择适当的显微手术治疗能够改善脑ＡＶＭ破裂出 全组３７例均行显微手术治疗，术后随访３个月～２年，其中恢复工作２１例，生活自理１０例，需要他人照顾２ 例，死亡４例（死者均为术前脑疝时间较长患者）。结论血的预后，血肿清除加ＡＶＭ切除是该病首选的治疗方法。 ［关键词］脑动静脉畸形；脑出血；显微手术 ［中图分类号］ Ｒ ６１６．３ ［文献标识码］ Ｂ［文章编号］ １６７４—３８０６（２０１２）叭一００３２—０３ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—３８０６．２０１２．０１．１３ Ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｏｆ ｍｉｃｒｏｓｕｒｇｅｒｙ ｆｏｒ ｃｅｒｅｂｒａｌ ａｒｔｅｒｉｏｖｅｎｏｕｓ ｍａｌｆｏｒｍａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ：ｒｅｐｏｒｔ ｏｆ ３７ ｃａｓｅｓ ＨＵＡＮＧ Ｃｈａｎｇ－ｉｆａｎ，ＣＥＮ Ｙｕａｎ—ｇｕａｎｇ，ＪＩＡＮＧ Ｎａｎ—ｋａｉ，ｅｔ ａ１．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆＮｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，Ｗｕｚｈｏｕ Ｐｅｏ— ｐｌｅ’Ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｇｕａｎｇｘｉ ５４３０００，Ｃｈｉｎａ 『Ａｂｓｔｒａｃｔ］ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｘｐｌｏｒｅ ｔｈｅ ｍｅｔｈｏｄｓ ａｎｄ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｍｉｃｒｏｓｕｒｇｅｒｙ ｆｏｒ ｃｅｒｅｂｒａｌ ａ￣ｅｆｉｏｖｅｎｏｕｓ ｍａｌｏｒｆ－ ｍａｔｉｏｎｓ ｆ ＡＶＭ）ｗｉｔｈ ｉｎｔｒａｅｒａｎｉａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄａｔａ ｏｆ ３７ ｃａｓｅｓ ｏｆ ＡＶＭ ｗｉｔｈ ｉｎｔｒａｅｒａｎｉａｌ ｈｅｍ— 中国临床新医学２０１２年１月第５卷第１期 ·３３· ｏｒｒｈａｇｅ ｗｅｒｅ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ ａｎａｌｙｚｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｉｎ ｔｈｉｓ ｇｒｏｕｐ，３７ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｆｏｌｌｏｗｅｄ ｕｐ ｆｏｒ ３ ｍｏｎｔｈ ｔｏ ｔｗｏ ｙｅａｒｓ．２１ ｃａｓｅｓ ｗｅｎｔ ｂａｃｋ ｔＯ ｗｏｒｋ，１０ ｃａｓｅｓ ｒｅｓｕｍｅｄ ｔｈｅｉｒ ｄａｉｌｙ ａｃｔｉｖｉｔｉｅｓ，２ ｃａｓｅｓ ｎｅｅｄ ａｓｓｉｓｔｉｎｇ ｉｎ ｌｉｆｅ，４ ｃａｓｅｓ ｄｉｅｄ ｗｈｏ ｈａｄ ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｈｅｒｎｉａ ｆｏｒ ａ ｌｏｎｇ ｔｉｍｅ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｃｈｏｏｓｉｎｇ ａ ｓｕｉｔａｂｌｅ ｍｉｅｒｏｓｕｒｇｉｅａｌ ｍｅｔｈｏｄ ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ’ ｃｏｎｄｉｔｉｏｎ Ｃａｎ ｉｍｐｒｏｖｅ ｔｈｅ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ．ａｎｄ ｈｅｍａｔｏｍａ ｃｌｅａｎｉｎｇ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｔｌｌ ＡＶＭ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｉｓ ｔｈｅ ｐｒｅｆｅｒｒｅｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｆｏｒｔｈｅ ｄｉｓｅａｓｅ． ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］Ｃｅｒｅｂｒａｌ ａｒｔｅｒｉｏｖｅｎｏｕｓ ｍａｌｆｏｒｍａｔｉｏｎｓ；Ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ；Ｍｉｅｍｓｕｒｇｅｒｙ 脑动静脉畸形（ａｒｔｅｒｉｏｖｅｎｏｕｓ ｍａｌｆｏｒｍａｔｉｏｎ， 切除者，术后病情稳定后，行血管内栓塞１例，血管 内栓塞＋手术治疗７例，血管内栓塞＋ 刀治疗 ３例。 ＡＶＭ）是指脑血管发育障碍并对正常脑血流产生影 响而引起脑局部血管数量和结构异常的一种病 变…。在脑ＡＶＭ的病程中，危及患者生命的主要 因素是颅内出血，有文献报道－２ 以颅内出血为首发 症状者占３０％～５５％，出血后病死率可达１０％。笔 者回顾性分析２００４－０１～２０１０－０１在本院急诊显微手 术治疗的３７例脑ＡＶＭ破裂出血并血肿形成患者的 临床资料，现报告如下。 １资料与方法 １．１一般资料本组患者３７例中，男２１例，女１６ 例；年龄ｌ７—６８岁，平均４２。５岁。２２例无明显诱 因，因剧烈活动、情绪激动、外伤后发病１３例，顺产 下发病２例。既往有高血压病史５例。病程６ ｈ～ ５ ｄ，平均为３．５ ｄ。 １．２临床表现本组患者均为急性起病，发病时均 有头痛，伴呕吐ｌ８例，伴发癫痫８例，术前昏迷１２ 例。其中人院时一侧瞳孔散大并脑疝形成６例，昏 睡１８例，嗜睡７例，一侧肢体瘫痪１８例。入院查 体：格拉斯哥昏迷评分（ＧＣＳ）３～８分者ｌ２例，９～ ｌ２分者２１例，１３—１５分者４例。入院后所有病例 均行急诊头颅ＣＴ扫描检查。结果血肿位于额叶８ 例，颞叶１２例，顶叶ｌ３例，枕叶２例，小脑２例，其 中血肿破人脑室１２例。颅内血肿量＜３０ ｍｌ者８ 例，３０—６０ ｍｌ者２３例，６１～８０ ｒｎｌ者６例。术前行 计算机断层血管造影术（ＣＴＡ）检查诊为ＡＶＭ共２ｌ 例，其余１６例因各种因素未行造影检查，于术中 确诊。 １．３治疗方法本组患者均行游离骨瓣开颅血肿 清除术，其中行ＡＶＭ切除术２６例；１１例由于畸形 血管团部位深在，体积过大（术中估计Ｓｐｅｔｚｌｅｒ Ｍａｒ－ ｔｉｎ分级Ⅳ级），供血动脉及引流静脉难以辨别、寻找 或分离，生命征不平稳等因素而行血肿清除、止血及 引流术。６例由于术前合并脑疝行去骨瓣减压术， ｌ２例术前ＣＴ示血肿破人脑室另行脑室穿刺外引流 术。术后复查ＣＴＡ或数字减影血管造影（ＤＳＡ）（进 一步了解畸形血管团情况），其中Ｉ期手术切除者 术后残留３例，术后行＾ｙ刀治疗；１ｌ例Ｉ期手术未 ２结果 本组３７例中，３３例ＡＶＭ切除术后均取畸形血 管团行病理切片检查，均确诊为脑ＡＶＭ，余４例经 ＣＴＡ或ＤＳＡ及磁共振成像（ＭＲＩ）平扫加增强检查 所示为脑ＡＶＭ。３７例患者均进行术后随访，随访 时间为出院后３个月一２年，其中恢复工作２１例， 生活自理１Ｏ例，需要他人照顾２例，死亡４例（死者 均为术前脑疝时间较长患者）。 ３讨论 脑ＡＶＭ破裂出血是神经外科的常见急症之 一，占非高血压性自发性脑出血的１９％ 。脑 ＡＶＭ的病程中，危及患者生命的主要因素是颅内出 血，其中以颅内出血为首发症状者占３０％一５５％， 出血后病死率可达ｌ０％ 。 ３．１脑ＡＶＭ破裂出血的诊断 目前脑ＡＶＭ的诊 断主要依靠脑血管造影（包括ＤＳＡ、ＭＲＡ和ＣＴＡ）。 其中ＤＳＡ是诊断脑ＡＶＭ金标准，但脑ＡＶＭ破裂出 血，尤其是合并脑疝形成者需行急诊手术时，ＤＳＡ 检查费时太长而不适合选用。磁共振（ＭＲ）费时较 ＣＴ长，且不能在检查室内携带抢救设备，受到一定 ，而ＣＴ能清楚地反映血肿位置、大小、形态、时 期及可能伴随的病变如脑积水等。因此，ＣＴ对脑 ＡＶＭ诊断有较高的价值，尤其对脑ＡＶＭ破裂出血 显示十分敏感，并可显示病灶的局灶性钙化情况，增 强扫描可见迂曲的条状、团状和环形强化 。所以 把ＣＴ及ＣＴＡ作为脑ＡＶＭ破裂出血患者尤其是合 并脑疝患者的首选检查手段是合适的，其缺点是不 能像ＤＳＡ那样可以了解畸形血管团内血液流速情 况，从而在判断属于高、中、低流量类型上有一定困 难。但ＣＴ及ＣＴＡ作为能同时反映畸形血管团及血 肿情况的急诊检查手段，上述缺点并不影响其在脑 ＡＶＭ破裂出血时的临床应用。 ３．２脑ＡＶＭ破裂出血的显微手术治疗策略（１） 手术原则：对于脑ＡＶＭ破裂出血，首先要求做到充 分减压，彻底止血，所以首选清除血肿，降低颅内压。 ·３４· Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｎｅｗ ＣＨｍｃａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ。Ｊａｎｕａｒｙ ２０１２，Ｖｄｕｍｅ ５，Ｎｕｍｂｅｒ １ 尽可能完整切除ＡＶＭ并最大限度保护脑组织是该 手术的基本原则 。对已破裂出血脑ＡＶＭ者，应 间的关系。如无术前脑血管造影资料者，应在术中 判断是否存在高流速、部位深在和大型的ＡＶＭ的 根据病人的意识情况、血肿量、血肿部位、影像结果 综合分析并确定手术治疗的方法，尽早清除血肿以 减轻继发性脑损害，手术时对于术前已经明确诊断、 浅表小型、Ｓｐｅｔｚｌｅｒ Ｍａｒｔｉｎ分级Ｉ一Ⅱ级的ＡＶＭ应 彻底全切。由于Ｓｐｅｔｚｌｅｒ分级Ⅲ级以上的脑ＡＶＭ， 供血动脉和引流静脉处理是否困难等。遇上这类情 况，则不宜强求行Ｉ期ＡＶＭ切除术，以免出现术中 大出血和（或）造成不必要的神经功能损害。分离 出供血动脉以后予以电凝切断，＞１ ｍｍ的供血动脉 应以专用的ＡＶＭ微型动脉夹或银夹给予夹闭，以 防术后出血。在阻断供血动脉以后，可见畸形血管 团颜色变暗，表面张力下降，予切断回流静脉，在畸 供血动脉和引流静脉错综复杂，且多波及脑内重要 功能区，而且术中ＡＶＭ一旦破裂出血，将造成严重 后果 ｊ，故Ⅲ级者如术前能行血管造影明确，且术 中血管畸形团暴露充分，在有把握控制出血的前提 下可以争取切除ＡＶＭ。１Ｖ级以上者则只适宜行Ｉ 形血管团表面用大功率双极电凝烧灼使其缩小后将 血管团切除。如术中碰到ＡＶＭ破裂大出血时，在 快速补足血容量的同时使用２个吸引器吸除血液， 尽快暴露出血点，并予准确电凝止血或采用明胶海 绵压迫止血。本组患者中有５例在术中碰到ＡＶＭ 破裂大出血，采用以上方法处理均取得满意效果，且 术后未见神经功能缺损症状加重。（３）术后处理： 期血肿清除术，待病情稳定或３周～６个月后行Ⅱ 期血管内栓塞术及ＡＶＭ切除术或放射外科治疗。 对出血量大、起病至手术时间长、手术前已合并脑疝 形成者应行急诊血肿清除后再作去骨瓣减压术。 （２）手术要点：术前在常规行头部ＣＴ及脑外科术前 常规检查后符合手术指征的前提下做好术前准备和 术后应予适当镇静，并将血压降至比基础血压低 ｌＯ～２０ ｍｍＨｇ并维持３ ｄ，并应用脱水药物如甘露 醇等降低颅内压，以避免术后出现正常压力灌注突 破综合征（ＮＰＰＢ）。术后应尽可能复查脑血管造 影，以了解是否有ＡＶＭ残留，若发现有残留ＡＶＭ， 根据具体情况采用血管内栓塞、放射治疗或二次手 术予以根治。 参考文献 １ 王忠诚．神经外科学［Ｍ］．武汉：湖北科学技术出版社，２００５：８０６． ２ Ｐｉｅｒｏｔ Ｌ．Ｃｏｇｎａｒｄ Ｃ．Ｓｐｅｌｌｅ Ｌ．Ｃｅｍｂｒ￣ａｒｔｅｆｉｏｖｅｎｏｕｓ ｍａｌｆｏｒｍａ— 手术操作。术前应备足血源，开通２处以上静脉通 道，应用甘露醇等脱水药物降低颅内压。手术人路 依术前ＣＴ及脑血管造影资料采取相应骨瓣开颅， 骨窗必须足够大，要暴露整个血管畸形团和血肿，最 好能包含供血动脉及引流静脉的一段距离，以利于 在术中ＡＶＭ破裂大出血时能主动处理。术中应注 意控制血压，收缩压一般控制在６Ｏ～９０ ｍｍＨｇ为 宜，以减少术中出血。开颅后打开硬膜时应注意硬 膜与畸形血管团有无粘连，以免畸形血管团撕裂出 血，打开硬膜后先行血肿清除术，以获得暴露ＡＶＭ 的操作空间。血肿清除应从远离ＡＶＭ的血肿部分 开始，以避免直接进入畸形血管团导致大出血。如 遇到局部血肿质地较韧时，应警惕已经到达畸形血 ｔｉｏｎｓ：ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆｔｈｅ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｉｃ ｒｉｓｋ ａｎｄ ｉｔｓ ｍｏｒｂｉｌｉｔｙ［Ｊ］．Ｊ Ｎｅｕ— ｒｏｒａｄｉｏｌ，２００４，３１（５）：３６９—３７５． ３何静，李铁林，段传志．２４６例非高血压性自发性脑出血的病因 与ＤＳＡ分析［Ｊ］．卒中与神经疾病，２００３，１０（２）：１１５—１１６． ４赵鹏来，马骏，刘宏毅．脑动静脉畸形的研究进展［Ｊ］．临床神 经外科杂志，２０１０，７（３）：１６４—１６６． ５陈衔城，徐宏治．脑动静脉畸形破裂出血急性期的手术治疗［Ｊ］． 管团，不要强行清除，应在显微镜下沿质韧血肿四周 仔细寻找到ＡＶＭ的胶质增生带，小心暴露ＡＶＭ，避 免进入畸形血管团。术前已有脑血管造影资料者， 应了解清楚各供血动脉及引流静脉以及畸形血管团 中华神经外科杂志，２００７，２３（８）：５８９—５９１． ６卢天喜，陈永群，吴国彪．脑动静脉畸形并出血的显微手术治疗 ［Ｊ］．中华显微外科杂志，２００６，２９（２）：１５７—１５８． ［收稿日期２０１１—０６—０７］［本文编辑黄晓红韦颖］
