药事信息

·药事信息·

2008年7月30日“药品和治疗品管理委员会”会议纪要

一、关于增补药剂科马珂主任为药事委员会常任委员： 会议同意增补马珂主任为药事委员会常任委员。

二、治疗性材料讨论：

共有31个治疗性材料临床申请使用。会议通过下列5个产品： 1． 先天性心脏病伞片封堵系统 心内科 2． 普理灵疝修补装置PHS 普外科

3． 百多力起搏器 心内科 4． DIAG可冠状窦电极导管 心内科

5． 颈动脉保护伞 普外科

其余26个产品暂缓，如本院有同类产品的，要求科室提出具体价格或产品性能上的优势。无同类产品的，要求提供更为详细的产品说明材料，下次会议讨论。

三、邵医（2008）4号文件《关于加强医院药品监督管理的实施办法》

黄东胜副详细解释该文件实施细则，要求参加会议的各科代表将文件主要内容带回科室传达并落实。

四、浙江省医疗机构药事管理专项检查结果反馈：

反馈内容主要包括三方面：抗生素管理、处方管理办法执行情况、精麻药品管理。药剂科将负责协调相关科室对需要改进的环节采取措施。其中麻醉科品的存放问题，由钟泰迪主任负责改进，确保品贮存的安全性。

五、关于“头孢菌素类抗生素的过敏试验”原则讨论：

会议讨论并原则上通过《医院内注射用β-内酰胺类抗生素皮试原则》，将由药剂科下发相关科室执行。 （见附件4）

六、2008年1-6月全院药品/抗生素消耗数量/金额排序： 会议回顾了1-6月全院用药情况，并作出如下决定： 1．“头孢替安针1g”、“头孢米诺针（进口）”增幅分别为62.11%、51.75%。会议决定限

量使用。（限量比例为异常波动前3-6个月平均使用量的60%以下），并口头警告。

1

医院药学通讯 2008. Sep. Vol. 4 No.3

2．“潘托拉唑针（进口）”增幅为86.77%。会议决定限量使用。（限量比例为原基础

用药量的50%，并提出口头警告。同时要求药剂科分析该药使用科室及医生分布情况。 3．“康莱特针”增幅为59.93%。会议决定限量使用。（限量比例为异常波动前3-6

个月平均使用量）。 4．“依替米星氯化钠针”、“环丙沙星针（西普乐）”增幅分别为40.36%,31.75%。会

议建议提出口头警告。 5．“丙泊酚针（得普利麻）50ml”增幅为78.1%。会议要求麻醉科在科内强调该药的

规范化使用，加强管理（该药必须在计算机监控下使用）。

七、药剂科报告

1．门诊处方点评情况、退药情况：

会议回顾了药剂科6月3日门诊处方回顾性分析情况，发现不合格处方存在问题主要是诊断不合格，即药物与诊断不相符。会议同时回顾了门诊退药超过5次科室名单。

2．病区药房临床干预情况报告：

2008年6月，药剂科病区药房审方药师共记录Near miss175例，其中用药重复35例（20%），日剂量错误31例（17.71%），频度错误30例（17.14%），药物用法用量错误23例（13.14%），选择溶媒错误18例（10.29%），溶媒用量错误11例（6.29%），用药单位错误5例（2.86%），体外药物配伍禁忌5例（2.86%），药物超标准使用4例（2.28%），体内药物配伍禁忌3例（1.71%），其它10例（5.71%）。

会议同时回顾了用药错误频率较高科室名单，同时要求药剂科将常见配伍禁忌在院内网上公布。各科具体错误情况由药剂科报医务科通知相关科室。 3．住院病人围手术期抗菌药物使用标准：

药剂科提交了《围手术期抗菌药物预防应用原则比较-卫生部及浙江省标准》。会议要求临床科室在此基础上，结合各科临床操作实际，提出本专业围手术期抗菌药物的使用标准。此项工作由参加本次会议的王先法及闻胜兰两位医生分别作为外科、内科牵头人。药剂科马珂主任作为协调人。

八、药库报告：

1．关于化学名及规格相同的药品问题：

会议同意对于化学名及规格相同的药品，将正规商品名标在化学名后，以示区别。

2．会议通过了药库关于药品采购、医疗公司开户、销户等报告（见附件1） 3．会议听取了药库关于2007年二期询价品种用药情况报告

2

医院药学通讯 2008. Sep. Vol. 4 No.3

4．会议听取了药库关于2007年1-6月药品差率情况报告

5．会议通过了药库提出的按规定更换药剂科采购员的报告，同意由杨琴接替吴翠云任药库采购。

九、药品讨论：

1． 临床科室关于部分药物替换或恢复使用的申请： 共讨论19个临床报告，通过17个。详见附件2 2． 新药讨论：会议共讨论了93个新药。详见附件2

3． 07.11-08.7临床多次要求临时申请使用的药品讨论：会议共讨论了30个临时

用药。详见附件3。

十、新药使用情况反馈：

会议强调所有新药使用半年后，申请科室必须递交使用情况反馈报告，否 则将暂停该科室申请新药的权限。

表1 通过新药67个

序号 通用名 丙酸氟替卡松鼻1 喷雾剂 辅舒良 喷雾剂 商品名 剂型 规格 50μg/揿(120喷) 西班牙葛兰素 德国比奥罗历加制药有限公司2 仙璐贝滴剂 3 西黄胶囊 注射用氨磷汀(冻4 干) 5 安多霖胶囊 6 茵栀黄颗粒 7 黄体酮软胶囊 8 美沙拉秦栓 9 普济痔疮栓 10 云南白药气雾剂 注射用多索茶碱11 (冻干) 12 乙酰半胱氨酸泡

益索 富露施 天地达 无 无 安琪坦 无 无 无 无 无 滴剂 胶囊剂 冻干粉针剂 胶囊剂 颗粒剂 胶囊剂 栓剂 栓剂 气雾剂 冻干粉针剂 泡腾片 3

0.2g 0.6g 山东瑞阳制药 意大利赞邦集团 0.5g 0.32g 3g 0.1g 1g 1.3g 85g/60g 南京康海药业 福州阿多拉制药 鲁南厚普制药 法国法杏大药厂 黑龙江天宏药业 山东新时代药业 云南白药集团股份 50ml 0.25g BIONORICA 鸿宇集团大连药业股份 生产企业名称 医院药学通讯 2008. Sep. Vol. 4 No.3

腾片 噻托溴铵粉吸入13 剂 思力华 吸入剂 18μg 德国勃林格殷格翰国际公司Boehringer Ingelheim 韩国SK化工株式会社SK 14 吡罗昔康贴片 依托咪酯注射用15 乳剂 复方电解质注射16 液 复方金钱草颗粒17 (无糖型) 热淋清颗粒(无糖18 型) 赖脯胰岛素注射19 液 精蛋白锌重组赖脯胰岛素混和注20 射液(25R) 21 辣椒碱软膏 22 康复新液 无 透皮贴剂 注射用乳48mg Chemicals Co.Ltd 德国贝朗医疗B. Braun Melsungen 宜妥利 剂 10ml:20mg AG 勃脉力A 注射液 500ml 上海百特医疗用品 无 颗粒剂 3g 广西万通制药 无 颗粒剂 4g 3ml:300单贵州威门药业股份 优泌乐 注射液 位 法国礼来(礼来苏州制药分装) 3ml:300单优泌乐25 劲朗 无 注射液 软膏剂 溶液剂 位 20g:5mg 100ml 0.4g(七叶法国礼来(礼来苏州制药分装) 长春普华制药股份 昆明赛诺制药 马栗种子提取物23 片(薄膜衣) 威利坦 薄膜衣片 素50毫克) 德国威玛舒培博士药厂(Dr Willmar Schwabe) 注射用厄他培南24 (冻干) 结构脂肪乳注射25 液(C6-24) 左乙拉西坦片(薄26 膜衣) 富马酸喹硫平片27 (薄膜衣) 28 银杏叶提取物注思瑞康 金纳多 开浦兰 力文 怡万之 冻干粉针剂 1.0g 250ml:50g注射液 (20%) Laboratoires Merck Sharp & Dohme Chibret (Mirabel) 瑞典费森尤斯卡比(华瑞制药分装) 薄膜衣片 0.5g 比利时UCB S.A 英国阿斯利康AstraZeneca UK 薄膜衣片 注射液 0.2g 5ml:17.5mLimited 济生化学制药厂股份 4

医院药学通讯 2008. Sep. Vol. 4 No.3

射液 29 盐酸司来吉兰片 30 金水宝胶囊 金思平 无 素片 胶囊剂 g 5mg 0.33g 5ml:100mg31 蔗糖铁注射液 注射用磷酸肌酸32 钠 注射用哌拉西林33 钠舒巴坦钠(4:1) 百定 注射用醋酸卡泊34 芬净 注射用醋酸卡泊35 芬净 盐酸伊托必利片36 (薄膜衣) 复方聚乙二醇电37 解质散 38 盐酸屈他维林片 和爽 诺仕帕 散剂 素片 68.56g 40mg 100ml:35g39 碘佛醇注射液 麝香保心丸(水40 丸) 瑞舒伐他汀钙片41 (薄膜衣) 可定 薄膜衣片 10mg 0.2ml:50042 达肝素钠注射液 注射用培美曲塞43 二钠(冻干) 醋酸去氨加压素44 注射液 无 注射液 1ml:4μg 深圳市翰宇药业 爱尔兰Pfizer Irland 45 注射用伏立康唑 威凡 粉针剂 0.2g Pharmceuticals Limited 普来乐 法安明 注射液 冻干粉针剂 0.2g 江苏豪森药业股份 0IU 无 水丸 22.5mg 上海和黄药业 波多黎各IPR Pharmaceuticals,INC. 德国 Vetter Pharma-Fertigung Gmbh & CoKG 安射力 注射液 (I) 加拿大tyco Healthcare 深圳万和制药 杭州赛诺菲安万特民生制药 为力苏 薄膜衣片 50mg 日本雅培Abbott Japan Co,Ltd 科赛斯 粉针剂 50mg 美国默沙东(Merck & Co Inc) 科赛斯 粉针剂 70mg 美国默沙东(Merck & Co Inc) 粉针剂 无 粉针剂 0.5g 1.25g(1.0g/0.25g) 山东瑞阳制药 海口奇力制药 无 注射液 铁 成都天台山制药 南京思科药业 江西济民可信金水宝制药 5

医院药学通讯 2008. Sep. Vol. 4 No.3

青岛国风高科技药业股份有限公46 多糖铁胶囊 红源达 胶囊剂 0.15g 司 47 布林佐胺滴眼液 48 竹沥胶囊 注射用右丙亚胺49 (冻干) 派立明 无 滴眼剂 胶囊剂 冻干粉针5ml:50mg 0.3g 美国爱尔康眼药厂比利时分厂 四川奥邦药业 奥诺先 剂 0.25g 3ml:15mg(江苏奥赛康药业有限公司 重组人血管内皮50 抑制素注射液 注射用呋苄西林51 钠 卡前列素氨丁三52 醇注射液 盐酸利托君片 53 盐酸利托君注射54 液 注射用尿促卵泡55 素(冻干) 肠内营养混悬液56 (TPF) 57 普伐他汀钠片 58 卡维地洛片 59 盐酸洛美沙星片 复方氨基酸注射60 液(18AA-N) 注射用吲哚菁绿61 (冻干) 注射用水溶性维62 生素(冻干) 注射用血凝酶(冻63 干) 肾石通颗粒(无糖

安宝 注射液 冻干粉针剂 口服混悬剂 素片 素片 素片 无 欣母沛 粉针剂 注射液 恩度 注射液 2.4×100000U) 山东先声麦得津生物制药 1.0g 1ml:0.25mg 10mg 上海新先锋药业 美国法玛西亚普强公司 安宝 素片 信东化学工业股份有限公司 5ml:50mg 信东化学工业股份有限公司 丽申宝 75IU 500ml(1kcal/ml) 40mg 10mg 0.1g 200ml∶丽珠集团丽珠制药厂 能全力 美百乐镇 金络 乐贝新 纽迪希亚制药(无锡)有限公司 上海三共制药有限公司 齐鲁制药有限公司 浙江贡肽药业有限责任公司 绿参安 注射液 12.250g(总氨基酸) 三菱制药(广州)有限公司 先甘 冻干粉针剂 冻干粉针剂 冻干粉针剂 颗粒剂 6

25mg 丹东医创药业有限责任公司 水乐维他 复方 华瑞制药有限公司 巴曲亭 无 2.0单位 5g 蓬莱诺康药业有限公司 湖南三九南开制药有限公司 医院药学通讯 2008. Sep. Vol. 4 No.3

型) 重组人干扰素α2b注射液 65 利奈唑胺注射液 66 甘乐能 注射液 1.2ml:1800万IU 爱尔兰先灵葆雅公司(Schering-Plough (Brinny) Co.) 斯沃 注射液 300ml:0.6g 5ml:24.4m挪威Fresenius Kabi Norge AS 日本参天制药株式会社能登工厂((Santen Pharmaceutical 可乐必妥滴眼液 67 可乐必妥 滴眼剂 g(以左氧氟沙星计) Co.,Ltd. Noto Plant) 表2 通过临时用药29个 是否药物名称 膦酸肌酸钠 卡泊芬净 卡泊芬净 伏立康唑 伏立康唑 蔗糖铁 去氨加压素 喹硫平 碘佛醇 卡前列素氨丁三醇 卡维地洛 肠内营养剂 吲哚菁绿 利奈唑胺 芬太尼透皮贴剂 芬太尼透皮贴剂 咪达 重组人促红素 曲安奈德 阿托品眼用凝胶 商品名 唯嘉能 科赛斯 科赛斯 威凡 威凡 无 无 思瑞康 安射力 欣母沛 金络 能全力 无 斯沃 多瑞吉 多瑞吉 怡普力 无 迪善 规格 1克 70mg 50mg 200mg 200mg/10# 0.1g:5ml 1ml:4ug 0.2g/20# 35g:100ml 1ml:0.25mg 10mg/28# 500ml 25mg 0.6g:300ml 4.2mg/5片 8.4mg/5片 5mg:5ml 6000u 40mg:1ml 2.5g:25mg 剂型 针剂 针剂 针剂 针剂 片剂 针剂 针剂 片剂 针剂 针剂 片剂 产地 海口奇力 美国默沙东 美国默沙东 爱尔兰PIPL 德国辉瑞 成都天台山 深圳翰宇 英国阿斯利康 加拿大万灵 美国法玛西亚 山东齐鲁 医保 否 否 否 否 否 是 是 是 是 否 是 是 是 否 是 是 是 是 是 否 口服混悬剂 无锡纽迪希亚300瓶 针剂 针剂 贴剂 贴剂 针剂 针剂 针剂 凝胶剂 辽宁丹东医药100支 挪威 比利时杨森 比利时杨森 徐州恩华 上海实业 浙江仙踞 沈阳兴齐 7

医院药学通讯 2008. Sep. Vol. 4 No.3 干扰素α-2b 戈舍瑞林缓释植入剂 碳酸钙 人免疫球蛋白 依西美坦 金水宝 尿毒清颗粒(无糖) 阿奇霉素干混悬剂 头孢克肟颗粒 甘乐能 诺雷得 无 无 阿诺新 无 无 希舒美 世福素 1800wu 3.6mg 0.75g/30# 5G 25mg/30# 0.33g/63# 5g/15包 0.1g/6# 50mg/6# 针剂 植入剂 片剂 针剂 片剂 胶囊剂 颗粒剂 混悬剂 颗粒剂 比利时先灵 英国阿斯利康 湖北黄石 上海莱士 北京诺华 江西金水宝 广州康臣 大连辉瑞 广州白云山 是 是 是 是 是 是 是 是 是

医院内注射用ß－内酰胺类抗生素皮试原则

1 凡使用青霉素类、含酶抑制剂的ß－内酰胺复合制剂的患者均须作青霉素皮试：

皮试阴性者可以应用。 1.2 皮试阳性者禁用。

1.3 凡停用72h及72h以上者，均应重做药物过敏试验。

1.4 曾发生青霉素或头孢菌素药物过敏性休克、急性喉头水肿、急性肺水肿、剥

脱性皮炎的患者，禁作青霉素皮试。

2 使用头孢菌素类及其它ß－内酰胺类药物一般情况下无须做皮肤过敏试验：

2.1. 有以下情况者需皮试：

a 确系过敏体质的患者、青霉素皮试阳性者，在接受头孢菌素及其它ß－内酰胺类注射剂治疗前，均应做原液皮试；

b 对厂家在药品说明书中明确规定使用前应做皮肤过敏试验的头孢菌素及其它ß－内酰胺类药物，按药品说明书规定执行。

2.2. 曾发生青霉素或头孢菌素药物过敏性休克、急性喉头水肿、急性肺水肿、剥脱

性皮炎的患者，禁作头孢菌素其它ß－内酰胺类药物皮试。 2.3. 确实具有对某种头孢菌素药物过敏史的患者，原则上不再使用头孢菌素，如必

须使用，则尽量选用侧链化学结构差异大的其他头孢菌素类药物。用药前应知情告知，病人或家属同意并签字后做该药的皮试，皮试阴性者在应用过程中应严密监测，并做好抢救准备工作。

3 皮试液配制方法及保存：

3.1 青霉素及青霉素类注射用抗生素的皮试使用青霉素皮试液。

3.2 头孢菌素及其它ß－内酰胺类注射用抗生素的皮试必须用拟用药品配制的皮

试液做皮试： a 皮试液浓度：300μg/ml；

8

医院药学通讯 2008. Sep. Vol. 4 No.3

b 皮试方法：每次皮内注射0.1ml(30μg)，十五分钟后观察皮丘反应； c 头孢菌素及其它ß－内酰胺类抗生素皮试液的配制方法：取药物1g，加注

射用水或生理盐水4ml（如药物规格为0.75g加溶媒3ml,0.5g加2ml，0.25g加1ml）溶之，配成浓度为25%（g/ml）的溶液，摇匀后取0.1ml，加注射用水或生理盐水稀释至10ml，摇匀后取1ml稀释至8ml，摇匀即得。（采用何种溶媒根据具体药物而定）。

3.3 头孢菌素及其它ß－内酰胺类抗生素的皮试液必须新鲜配制，制成后宜放在

4～10℃冰箱中保存（如有特殊情况，另行通知），暂定24小时有效。

注：此制度由药剂科及护理部，根据我省有关头孢菌素类抗生素过敏试验的相关文件及临床具体情况制订。附相关参考文件精神。 （2008年7月30日药事委员会通过）

关于“头孢菌素类抗生素的过敏试验”原则的讨论

日前，浙江省医疗机构药事管理专项检查专家对我院β－内酰胺类抗生素皮试原则提出质疑，认为：凡使用β－内酰胺类抗生素的患者均须作青霉素皮试，存在医疗安全隐患。现将我省有关头孢菌素类抗生素的过敏试验的相关文件做个介绍：

一、根据“浙江省药政管理局文件－浙卫药发【1996】215号”——“关于头孢菌素类

药物皮肤过敏试验的建议”，《浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范丛书》中头孢菌素皮试章节要求，头孢菌素皮试对象为：

1. 凡青霉素皮试阳性者，在拟接受头孢菌素治疗前，均应作皮试，如停药三天者，应重作皮试。

2. 凡青霉素以外的药物过敏者或高敏体质者（如哮喘、寻麻疹等）应用头孢菌素治疗前均应作皮试，并严密观察。

3. 凡青霉素皮试过程中曾发生过敏症状者（胸闷、气促、皮痒、微循环障碍及中枢神经系统症状等）；或曾有青霉素皮试阴性，以后在使用过程中却发生过敏者，禁作头孢菌素皮试。

二、按照“关于头孢菌素类药物皮肤过敏试验的建议修改稿”（卫生厅医政处召集省内

在杭医院的医生、药师、护理专家讨论后形成，但未发文），头孢菌素类在《中国药典》并无明确规定必须做过敏试验，要求头孢菌素的皮试对象为：

9

医院药学通讯 2008. Sep. Vol. 4 No.3

1. 确系过敏体质的患者，在接受头孢菌素注射剂治疗前，均应做皮试；

2. 对厂家在药品说明书中明确规定使用前应做皮肤过敏试验的头孢菌素，按药品说明书规定执行；

3. 曾发生青霉素或头孢菌素药物过敏性休克、急性喉头水肿、急性肺水肿、剥脱性皮炎的患者，禁作头孢菌素皮试；

4. 确实具有对某种头孢菌素药物过敏史的患者，原则上不再使用头孢菌素，如必须使用，则尽量选用侧链化学结构差异大的其他头孢菌素类药物。用药前应知情告知，病人或家属同意并签字后做该药的皮试，皮试阴性者在应用过程中应严密监测，并做好抢救准备工作。

部分新药介绍

杨 琴

品名

规格

适应症

目前国家医保目录及各地方医保目录中唯一的放射

安多霖胶囊

0.32x24

诊疗专科用药、益气补血，扶正解毒。主治气血两虚症，适用于放、化疗引起的白细胞减少、免疫功能下降、食欲不振、神疲乏力、头晕气短等症。 德国处方量第一的植物制剂，具有多个国家七十余年

仙璐贝滴剂

50ml

的丰富临床经验.

分泌物化解药。用于急性鼻窦炎（含慢性鼻窦炎急性发作）

本品不得与其他黄嘌呤

注射用多索茶碱（盐索） 赖脯胰岛素注

0.2g

支气管哮喘、喘息性慢性支气管炎及其它支气管痉挛引起的呼吸困难。

适用于需控制高血糖的糖尿病患者.是快速起效产

类药物同时服用，建议不要同时饮用含咖啡因的饮料或食品。

3ml:3

注射部位局部反应，脂肪任何情况下都不能以静

3ml:300u

脉输注方式给药。储存在

适用于需要胰岛素治疗的糖尿病患者

2ºC-8ºC（冰箱内）。不能冷冻。不能放置于过热或阳光直射的地方一经使

射液（优泌乐） 00u 精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液（优泌乐25）、

品，给药时间更接近用餐时间(用餐前15分钟之内) 萎缩、瘙痒、皮疹。

注意事项

10

医院药学通讯 2008. Sep. Vol. 4 No.3

用，28天内用完。

不得将本品与其它药物

注释用厄他培混合或与其它药物一同

1.0g

治疗成人由敏感菌株引起的中度至重度感染。继发性 输注。不得使用含有葡萄

南（怡万之）

银杏叶提取物注射液（金纳多） 蔗糖铁注射液 注射用磷酸肌酸钠

注射用醋酸卡泊芬净（科赛思）

伏立康唑（威凡）注射液、片注射用培美曲塞二钠（冻干）普来乐

醋酸去氨加压素注射液

5ml:17.5mg 主要用于脑部、周边和冠状血流循环障碍

5ml10本品用于正在补充促红细胞生成素的长期血液透析0mg 的病人缺铁性贫血的治疗。

1g/支

心脏手术时加入心脏停搏液中保护心肌。缺血状态下的心肌代谢异常

70mg 适用于食管念珠菌病，以及其它药物（如两性霉素Ｂ、50mg

两性霉素Ｂ脂质体、伊曲康唑等）治疗无效或不耐受的侵入性曲霉病。

本品是一种广谱的类抗真菌药，治疗侵袭性曲霉

病。治疗对氟康唑耐药的念珠菌引起的严重侵袭性感

0.2g

染（包括克柔念珠菌）。治疗由足放线病菌属和镰刀菌属引起的严重感染。本品应主要用于治疗免疫缺陷患者中进行性的、可能威胁生命的感染

是一种结构上含有核心为吡咯嘧啶基团的抗叶酸制0.2g

剂，通过破坏细胞内叶酸依赖性的正常代谢过程，抑制细胞复制，从而抑制肿瘤的生长。本品联合顺铂用于治疗无法手术的恶性胸膜间皮瘤

中枢性尿崩症、夜间遗尿及血友病等，也用于肾尿液

1ml:4浓缩功能的测试。本品能使临床侵入性治疗或诊断性ug

手术时过长的出血时间缩短或正常化，或使因尿毒症、肝硬化、先天性或药源性血小板功能不良，以及

11

糖（α-D-葡萄糖）的稀释液

本品注射液应避免与小

牛血提取物制剂混合使用。

本品只能与0.9%w/v生理盐水混合使用

本品不可静脉推注，仅供缓慢静脉滴注，持续1小时以上。不宜与环孢素合用

不宜用于静脉推注；可能

引起视觉改变，包括视力模糊和畏光，因此使用期间不能在夜间驾驶；用药期间应避免强烈的、直接的阳光照射。禁止与其他药物，包括肠道外营养剂在同一静脉通路中滴注。 如果没有一次用完，配好

的本品溶液可置于冰箱冷藏（2-8℃）或室温保存（15-30℃），无需避光，其物理、化学特性在24小时内保持稳定。

医院药学通讯 2008. Sep. Vol. 4 No.3

注射用右丙亚胺（奥诺先）

注射用呋苄西林钠

重组人血管内皮抑制素注射液（恩度）

利奈唑胺注射液（斯沃）

左乙拉西坦片（开浦兰）

富马酸喹硫平片（思瑞康）

未知病因的出血时间过长患者的血现象得到控制。

本品可减少阿霉素引起的心脏毒性的发生率和严重

0.25g

程度，适用于接受阿霉素治疗累积量达300mg/m2，并且医生认为继续使用阿霉素有利的女性转移性乳腺癌患者。对刚开始使用阿霉素者不推荐用此药。

本品主要用于绿脓杆菌引起的各种感染.及敏感菌所

1.0g

致感染。胆和泌尿系统分布最好,其药物浓度远高于血中浓度,故尤适用于上述系统感染.

是世界上首例血管内皮抑制素抗癌新药。本品联合NP

3ml:1化疗方案用于治疗初治或复治的Ⅲ/Ⅳ期非小细胞肺

5mg

癌患者。通过抑制形成血管的内皮细胞迁移来达到 抑制肿瘤新生血管的生成，阻断了肿瘤细胞的营养供给，

人工合成的唑烷酮类抗生素,细菌蛋白质合成抑制

0.6g:剂。用于治疗革兰阳性(G+)球菌引起的感染,包括由300ml

MRSA引起的疑似或确诊院内获得性肺炎(HAP)、社区获得性肺炎(CAP)、复杂性皮肤或皮肤软组织感染(SSTI)以及耐万古霉素肠球菌(VRE)感染。

是一种吡咯烷酮衍生物，其化学结构与现有的抗癫

痫药物无相关性。用于成人及4岁以上儿童癫痫患者部分性发作的加用治疗。

0.2g×20

用于治疗精神症

12

不可用于没有联用蒽环

类药物的化学治疗，右丙亚胺可以增加化疗药物所引起的骨髓抑制。 本品的粉末或溶液接触到皮肤和粘膜，应立即用肥皂和水彻底清洗。 需先做青霉素G皮内敏感实验,阳性反应者禁用.不论静脉注射或滴注,浓

度不能太高,一般以2%为宜.本品溶解时,每瓶可加注射用水4-8倍体积,并立即振摇,使其快速溶解.绿脓杆菌感染时,用量宜大.

2～8℃避光保存

最常见的不良反应有嗜睡，乏力和头晕，常发生在治疗的开始阶段。 每日两次给药，饭前饭后

均可。成人前4天治疗期

的日总剂量为50毫克(第一日)，100毫克(第二日)，200毫克(第三日)医院药学通讯 2008. Sep. Vol. 4 No.3

和300毫克(第四日)。从第四日以后，将近剂量逐渐增加到有效剂量范围，一般为300－450毫克/日。

出现乙酰胆碱作用元进症状，视觉模糊，恶心，

盐酸伊托必利片（为力苏）

50mg×20

胃肠促动力药，适用于功能性消化不良引越的各种症状，如：上腹不适，餐后饱胀，食欲不不振，恶心，呕吐等。

呕吐腹泻，严重地可出现低血钾，呼吸短促，喘鸣，胸闷，唾液和支气管分泌增多等可用适量阿搬品解救。

依西美坦片（阿诺新） 丙酸氟替卡松喷剂（辅舒良 噻托溴铵粉吸

25mg×30 50ug(120喷） 18ug

本品不可与雌激素类药

他莫昔芬治疗后病情进展的绝经后晚期乳腺癌患者。 物合用，以免拮抗本品的

药效作用；

本品用于预防和治疗季节性过敏性鼻炎（包括枯草热）和常年过敏性鼻炎

一个支气管扩张剂，适用于慢性阻塞性肺疾病（COPD）的维持治疗，包括慢性支气管炎和肺气肿，伴随性呼吸困难的维持治疗及急性发作的预防。

适用于可用激素治疗的前列腺癌。 适用于可用激素治疗的绝经前期及绝经期妇女的乳腺癌。 子宫内膜

戈舍瑞林缓释植入剂（诺雷得）

异位症：缓解症状包括减轻疼痛并减少子宫内膜损伤

3.6mg 的大小和数目。使子宫内膜变薄：在刮宫术或内膜切

除术之前，用诺雷德使子宫内膜 变薄。子宫肌瘤：术前与补铁药伍用可使患有贫血的肌瘤病人的贫血状况得到改善

适用于下列情况降低升高的眼压：高眼压症、开角型

布林佐胺滴眼液（派立明）

5ml:50mg

青光眼、可以作为对β阻滞剂无效，或者有使用禁忌证的患者单独治疗药物，或者作为β阻滞剂的协同治疗药物。

假如同时应用不止一种抗青光眼药时，每种药物的滴用时间至少间隔5分钟。

噻托溴铵胶囊不得吞服。

入剂（思力华） ×10

关于修订非甾体抗炎药处方药说明书的通知

国食药监注[2008]324号

各省、自治区、直辖市食品药品监督管理局（药品监督管理局）：

13

医院药学通讯 2008. Sep. Vol. 4 No.3

为控制非甾体抗炎药的使用风险，保证患者用药安全，国家局决定对非甾体抗炎药处方药的说明书进行修订。现将有关事项通知如下：

一、非甾体抗炎药处方药的说明书和标签〔禁忌〕、〔注意事项〕按照附件内容修订。 二、请通知辖区内药品生产企业尽快修订说明书和标签，并将修订的内容及时通知相关医疗机构、药品经营企业等单位。相关药品生产企业还应主动跟踪该类药品临床应用的安全性情况，按规定收集不良反应并及时报告。

附件：非甾体抗炎药处方药说明书修订内容

国家食品药品监督管理局

二00八年七月七日

附件：

非甾体抗炎药处方药说明书修订内容

【禁忌】

1.已知对本品过敏的患者。

2.服用阿司匹林或其他非甾体类抗炎药后诱发哮喘、荨麻疹或过敏反应的患者。 3.禁用于冠状动脉搭桥手术（CABG）围手术期疼痛的治疗。 4.有应用非甾体抗炎药后发生胃肠道出血或穿孔病史的患者。 5.有活动性消化道溃疡/出血，或者既往曾复发溃疡/出血的患者。 6.重度心力衰竭患者。 【注意事项】

1.避免与其它非甾体抗炎药，包括选择性COX-2抑制剂合并用药。

2.根据控制症状的需要，在最短治疗时间内使用最低有效剂量，可以使不良反应降到最低。

3.在使用所有非甾体抗炎药治疗过程中的任何时候，都可能出现胃肠道出血、溃疡和穿孔的不良反应，其风险可能是致命的。这些不良反应可能伴有或不伴有警示症状，也无论患者是否有胃肠道不良反应史或严重的胃肠事件病史。既往有胃肠道病史（溃疡性大肠炎，克隆氏病）的患者应谨慎使用非甾体抗炎药，以免使病情恶化。当患者服用该药发生胃肠道出血或溃疡时，应停药。老年患者使用非甾体抗炎药出现不良反应的频率增加，尤其是胃肠道出血和穿孔，其风险可能是致命的。

4.针对多种COX-2选择性或非选择性NSAIDs药物持续时间达3年的临床试验显示，本品可能引起严重心血管血栓性不良事件、心肌梗塞和中风的风险增加，其风险可能是致命的。所有的NSAIDs，包括COX-2选择性或非选择性药物，可能有相似的风险。有心血管疾病或心血管疾病危险因素的患者，其风险更大。即使既往没有心血管症状，医生和患者也应对此类事件的发生保持警惕。应告知患者严重心血管安全性的症状和/或体征以及如果发生应采取的步骤。

患者应该警惕诸如胸痛、气短、无力、言语含糊等症状和体征，而且当有任何上述症状

14

医院药学通讯 2008. Sep. Vol. 4 No.3

或体征发生后应该马上寻求医生帮助。

5.和所有非甾体抗炎药（NSAIDs）一样，本品可导致新发高血压或使已有的高血压症状加重，其中的任何一种都可导致心血管事件的发生率增加。服用噻嗪类或髓袢利尿剂的患者服用非甾体抗炎药（NSAIDs）时，可能会影响这些药物的疗效。高血压病患者应慎用非甾体抗炎药（NSAIDs），包括本品。在开始本品治疗和整个治疗过程中应密切监测血压。

6.有高血压和/或心力衰竭（如液体潴留和水肿）病史的患者应慎用。

7.NSAIDs，包括本品可能引起致命的、严重的皮肤不良反应，例如剥脱性皮炎、Stevens Johnson综合征（SJS）和中毒性表皮坏死溶解症（TEN）。这些严重事件可在没有征兆的情况下出现。应告知患者严重皮肤反应的症状和体征，在第一次出现皮肤皮疹或过敏反应的其他征象时，应停用本品。

·药物不良反应·

现代药物治疗学的发展要求合理、安全、有效的用药，因此必须对药物的不良反应有明确的认识。这里我们除了对发生在我院的典型不良反应予以报道外，还摘录了来自国家药品监督管理局的不良反应报导，希望广大医务工作者重视ADR，及时发现及时报告。

邵逸夫医院2008年7-9月药品不良反应报告汇总

临床药学 赵蕊

怀疑药品 环丙沙星注射液 左氧氟沙星氯化钠注射液 司帕沙星注射液 维生素K1注射液 头孢地嗪钠注射液 榄香烯乳注射液 泛昔洛韦片 甲磺酸多沙嗪控释片 给药途径 例数 转归 静滴 静滴 静滴 静滴 静滴 静滴 口服 口服 ５ ３ 1 ２ ２ 1 1 1 好转 好转 好转 好转 治愈 好转 好转 好转 主要不良反应表现 注射部位瘙痒,憋气，皮疹 皮疹，恶心，腹痛 皮疹 皮疹 咳嗽，皮疹 寒战 眩晕 水肿 甲钴胺片,卡马西平片,聚肌胞针 合并用药 15

医院药学通讯 2008. Sep. Vol. 4 No.3 拉宁(进口) 注射液 促肝细胞生成素 依替米星氯化钠注射液 注射用阿洛西林钠 前列地尔注射液 胸腺肽注射液 莫西沙星注射液 吉西他滨注射液 哌拉西林他唑巴坦注射液 碘帕醇注射液 注射用美罗培南 注射用头孢米诺钠 吡贝地尔缓释片 参麦注射液 艾迪注射液 雷贝拉唑片 鹿瓜多肽注射液 香菇多糖注射液 银杏达莫注射液 硫普罗宁注射液 拉西地平片 头孢呋辛钠注射液 静滴 静滴 静滴 静滴 静滴 静滴 静滴 静滴 静滴 静滴 静滴 静滴 口服 静滴 静滴 口服 静滴 静滴 静滴 静滴 口服 静滴 1 1 ２ ２ ２ １ 好转 好转 治愈 好转 好转 治愈 皮疹 结膜出血 憋气，红斑疹,瘙痒 局部麻木，憋气 恶心呕吐,腹泻,乏力 过敏样反应,呕吐 皮疹，头晕 皮疹 皮疹，过敏 头晕,憋气，恶心呕吐，皮疹,心悸,结膜充血 皮疹,发热 红斑疹,瘙痒 嗜睡 腰背痛，皮疹 寒战 水肿 过敏样反应 寒战 恶心,呕吐,头痛,头胀,畏寒 寒战，体温上升，憋气*胸闷，气促，头痛，恶心皮疹 红斑疹，瘙痒，密集白斑 维生素C注射液,维生素B6注射液,亚叶酸钙注射液 替普瑞酮胶囊 血栓通,依替米星氯化钠 阿奇霉素片,吲哚美辛栓 ２ 好转 １ 好转 ３ 好转 ６ 好转 １ １ １ ３ １ 好转 好转 好转 好转 好转 １ 好转 １ １ ３ ５ １ ２ 好转 好转 好转 治愈 好转 好转 16

医院药学通讯 2008. Sep. Vol. 4 No.3 人血白蛋白注射液 注射用血栓通 氨磷汀注射液 阿奇霉素针 奥硝唑针 阿昔洛韦针 万古霉素针 复方甘草酸苷片 正清风痛宁缓释片 静滴 静滴 静滴 静滴 静滴 静滴 静滴 口服 口服 １ ２ 好转 好转 瘙痒 恶心,呕吐,头痛 恶心呕吐 皮疹，瘙痒 双下肢瘙痒 恶心，胸闷 皮疹 眼部浮肿 面部浮肿，红斑 １ 好转 １ １ １ １ 1 1 好转 好转 好转 好转 好转 好转

以上是我院2008年7-9月ADR报告汇总，共68例。感谢各个楼层的大力支持，还望各位医生对ADR工作给予密切的关注！网上呈报可直接从医院工作网首页的“医院药物不良反应呈报”中点击进入。电话报告：6809（临床药学室）,6802（门诊药房）,6805（病区药房）。

警惕壮骨关节丸引起的肝损害

——药品不良反应信息通报（第16期）

壮骨关节丸是治疗退行性骨关节病常用中药口服复方制剂。2005年版《中国药典》处方为：狗脊、淫羊藿、独活、骨碎补、续断、补骨脂、桑寄生、鸡血藤、熟地黄、木香、乳香、没药；功能与主治：补益肝肾，养血活血，舒筋活络，理气止痛。用于肝肾不足、血瘀气滞、脉络痹阻所致的骨性关节炎、腰肌劳损，症见关节肿胀、疼痛、麻木、活动受限。

2001年11月19日，国家药品不良反应监测中心（以下简称国家中心）首次通报了壮骨关节丸引起肝损害等不良反应情况，通报发布后，国家中心仍陆续收到与壮骨关节丸相关的病例报告，其肝损害问题依然存在。 （一）壮骨关节丸相关病例报告整体情况

国家中心病例报告数据库中，与壮骨关节丸相关的病例报告整体呈现以下特点： 1．近年来壮骨关节丸涉及的病例报告数量呈增长趋势。

2．不良反应表现以肝损害为主，通报后（2001年11月）至2008年5月27日，国家中心病例报告数据库共收到相关病例报告158例，不良反应表现主要为：皮疹、瘙痒，恶心、呕吐、腹痛、腹泻、胃痛，血压升高，肝功能异常，其中表现为肝损害的47例（30.4%）。

17

医院药学通讯 2008. Sep. Vol. 4 No.3

（二）肝损害相关病例报告分析 1．报告来源

47例肝损害相关病例报告来自13个省、自治区、直辖市。 2．患者基本情况

（1）性别：47例病例报告中，男性18例，女性29例。

（2）年龄：平均年龄52岁，其中65岁以上老年人6例（最大年龄77岁）。

（3）原患疾病：主要为骨性关节炎、风湿性关节炎、腰间盘突出、颈椎病、骨质增生、腰肌劳损等老年退行性骨关节病变。 3．用药情况

（1）用法用量：全部病例报告均口服用药，大部分患者日用药剂量在说明书规定范围，亦有部分病例存在超量情况：5例日剂量18克（超量50%），1例日剂量24克（超量100%）。有29例（61.7%）患者连续用药超过30天，超出说明书规定的疗程。 （2）合并用药：大部分为单独用药，少数（5例）存在合并其他药品情况。合并药品分别为：筋海龙骨胶囊、骨刺片、通痹片、壮骨粉、安定片，各为1例。经逐例分析，基本可排除合并用药的影响。 4．不良反应情况

（1）不良反应临床表现

全部病例报告临床表现较为一致，主要为乏力、纳差、尿黄，皮肤瘙痒，大便颜色灰白，体征可见皮肤巩膜黄染，部分可见皮肤抓痕，少数病例（2例）出现肝脏增大，仅有2例做了嗜肝病毒排查（阴性），2例肝穿刺均示肝内胆汁淤积。部分病例肝功能检测实验室数据为：丙氨酸氨基转移酶（ALT）98～399U/L，门冬氨酸氨基转移酶（AST）47～428 U/L，γ－谷氨酰转肽酶（GGT）188～231 U/L，碱性磷酸酶（AKP）275～317 U/L，总胆红素（TBil）23.2～169μmol/L，直接胆红素（DBil）9.2～103μmol/L。 （2）不良反应名称

47例报告中不良反应名称为胆汁淤积型肝炎10例，其余37例的不良反应名称是肝损害、肝功能异常、肝炎及其相关临床表现。 （3）发病时间和住院时间

全部病例发病时间3～154天，平均发病时间为35天，大部分（74.5%）在用药后3～9周出现不同程度的肝损害表现；根据有不良反应结局时间记录的26例报告统计，患者住院时间为7～60天，平均住院时间34天，其中住院时间集中于3～9周者，占76.9%。

（4）不良反应结果

经停药，对症治疗，患者预后情况良好。47例报告中，好转26例，治愈21例，无死亡病例。

5．导致肝损害的可能因素分析

（1）目前，47例病例报告原患疾病基本在说明书规定的范围，但存在超剂量、超疗程用药问题，这些原因均可能增加肝损害不良反应发生的风险。 （2）机制研究的文献报道

18

医院药学通讯 2008. Sep. Vol. 4 No.3

检索中国生物医学文献数据库和中国知网数据库（1990年～2008年6月），有关壮骨关节丸文献共计28篇，其中不良反应报道共19篇（67.9%），有关肝损害的病例报告13篇（68.4%），包括机制研究1篇[1]。早期有关壮骨关节丸引发肝损害机制的研究，对早期公布的八味药（淫羊藿、独活、熟地、鸡血藤、木香、狗脊、川断、骨碎补）分别进行了传统中医文献检索，除独活具有小毒，其他成分均无明显肝毒性记载[2-3]。据现代中药药理学毒理研究提示，该方剂中至少已发现2种成分可造成实验动物（大鼠和豚鼠）的肝损害。如独活含有佛手柑内酯、欧芹酚甲醚、欧芹属乙素、异补骨脂素和花椒毒素等，动物实验提示，无论是急性毒性试验还是长期毒性试验均可引起实验动物的肝毒损害，其病理变化为肝细胞混浊肿胀，脂肪变性和急性出血性坏死，如花椒毒素以1～2mg/kg剂量给豚鼠连续用药5个月可使其肝脏坏死[2-4]。另一味中药淫羊藿给药3天，小鼠即出现呕吐、纳少、活动减少，给药15天处死，可见肝脏脂肪变性[3-4]。当然，单一成分的药理研究结果不能等同于方剂的作用，对于其引起肝损害不良反应的机制还有待于进一步研究。 （三）相关建议

国家中心病例报告数据库数据分析提示，壮骨关节丸与肝损害的关联性较为明确，发生机制尚待进一步研究。故建议临床医师在选择用药时，应进行充分的效益/风险分析，注意辨证施治，用药过程中密切监测肝功能，肝功能异常或特异体质者慎用。建议患者应严格遵医嘱用药，避免大剂量、长期连续用药；一旦出现纳差、尿黄、皮肤黄染等症状应及时停药就医。建议相关企业开展肝损害不良反应发生机制的深入研究，采取有效措施做好壮骨关节丸的使用和安全性问题的宣传和培训，促进医生、患者的合理用药。 参考文献：

[1] 邓培媛等.壮骨关节丸致肝损害30例报告[J].中国新药杂志,1996,5（3）:212-214. [2] 陈贵廷.本草纲目通释[M].北京学苑出版社,1992:517,568. [3] 冉先德.中华药海[M].哈尔滨出版社,1993:76,78,654.

[4] 李广勋.中药药理毒理与临床[M].天津科技翻译出版公司,1992:94,391.

赵蕊 摘自“国家食品药品监督管理局网站”2008年8月9日

暂停销售使用标示为黑龙江省完达山制药厂生产的刺五加注射液

2008年10月7日，卫生部和国家食品药品监督管理局联合发出紧急通知，要求暂停销售、使用标示为黑龙江省完达山制药厂（2008年1月更名为黑龙江省完达山药业股份有限公司）生产的刺五加注射液。 2008年10月6日，国家食品药品监督管理局接到云南省食品药品监督管理局报告，云南省红河州6名患者使用了标示为黑龙江省完达山制药厂生产的两批刺五加注射液（批号：2007122721、2007121511，规格：100ml/瓶）出现严重不良反应，其中有3例死亡。为保障公众健康，卫生部和国家食品药品监督管理局联合发出紧急通知，暂停销售使用标示为黑龙江省完达山制药厂（黑龙江省完达山药业股份有限公司）生产的刺五

19

医院药学通讯 2008. Sep. Vol. 4 No.3

加注射液,要求食品药品监督管理部门和卫生行政部门立即通知辖区内有关药品经营和使用单位，并密切关注该药品不良反应，有情况立即报告。

卫生部和国家食品药品监督管理局于2008年10月7日派出了2个工作组分赴云南和黑龙江开展联合调查、医疗救治。各地的医疗卫生机构、药品不良反应中心严密监测，主动收集相关信息。截至目前，国家药品不良反应监测中心尚未收到其它地区使用上述产品的严重不良反应报告。

赵蕊 摘自“国家食品药品监督管理局网站”2008年10月8日

·合理用药·

浅谈化疗审方工作

沈惠琴

化疗是肿瘤治疗的一种有效手段。化疗药物又称细胞毒药物，它在杀伤肿瘤细胞的同时对人体正常细胞也具杀伤作用，所以它的使用是一把双刃剑。化疗药物作为高风险药物，药师在审核化疗医嘱时应给予特别关注。我院从1996年开始已实现了化疗药物的集中配置，化疗医嘱由药师审核后再生成标签。审方工作就象一张病人安全用药的滤网，各种不合理的甚至危及患者生命健康的医嘱被拦截，这也正体现了药师审方的意义。在长期的审方实践中，我们积累了一些化疗医嘱的审核经验，现总结如下，以期共同探讨如何审核化疗医嘱以保障肿瘤患者安全用药问题。 1化疗药物的选择

化疗药物的选择应充分考虑肿瘤细胞的增殖动力学规律、化疗药物的作用机制及抗瘤谱和药物的毒性。联合给药方案应尽量选择作用机制不同、作用时相各异、毒性不同的药物。参考NCCN关于各种癌症的临床实践指南，多科协作制定的医院推荐使用化疗方案是我院各科选择化疗药物、确定化疗方案的主要依据。由肿瘤科开的化疗医嘱比较规范，多数遵照医院推荐化疗方案。审方中遇到一非肿瘤科医生的化疗方案中包含两个含铂制剂（顺铂+奥沙利铂），这显然不符合联合用药的原则，也不在推荐的化疗方案里，这就需要药师审方时给予把关。 2正确的用法用量

2、1剂量 化疗药物强调个体化给药，它的用量一般按病人体表面积计算。按照医生给药方案不同，单药化疗与联合化疗剂量也不同，一般单药化疗的剂量要大于联合化疗；大剂量间歇给药方案与小剂量连续给药方案单次剂量相差更大，如顺铂50—100 mg/m2,每3—4周静滴一次，或每天静滴15—20mg/m2 ，连用5天，3—4周重复用药。我们在审核化疗医嘱时首先要清楚医生的给药方案，对用量偏常规的医嘱结合患者的体表面积再核实，肿瘤患者的体表面积有时相差很大，不能用正常人平均值估算。曾经有医生“笔误”，错把“依托泊苷160mg，QD”医嘱开成“1600mg，QD”，可见如果没有药师的审核后果将不堪设想。

2、2给药间隔 化疗药物的高风险还体现在有的药物一次剂量后机体其实已处于“中

20

医院药学通讯 2008. Sep. Vol. 4 No.3

毒”的边缘，恢复受损的正常细胞机体需要较长的时间。这些药物两次给药间需要一定的间隔时间。如奥沙利铂、多西他塞，紫杉醇的给药间隔一般为每三周一次，又如吉西他滨一般为每周一次。如果医生错把即时一次医嘱（STAT）开成长期医嘱（QD），会造成非常严重的后果。这方面是有教训的，我院化疗药物刚集中配置的时候，普外科一术后肿瘤病人在连用三天奥沙利铂150mg后发生了严重的外周神经损伤。所以审方工作不仅需要丰富的专业知识，还需要时刻保持职业警觉。 2、3给药途径 化疗药物按其本身理化性质不同、体内作用方式不同或作用靶点不同，选择不同的给药途径。常用化疗药物如环磷酰胺静脉注射后需经肝脏代谢活化，产生环磷酰胺氮芥，方具有抗癌作用，如果直接用作腹腔内灌注则疗效不佳；又如，表柔比星为蒽环类抗肿瘤药物，具有较强的局部刺激性和腐蚀性，不可肌注和鞘内注射；依托泊苷一般采用静脉滴注，而不用静脉推注，一是因为该药稀释所需载体量大不适宜静脉推注，二是由于本品与拓扑异构酶2的结合是可逆的，并作用于细胞周期中持续时间较长S的期及G2期，因此血药浓度持续时间长短比峰浓度高低更重要。 3 选择合适的配置溶媒

化疗药物的配置应严格遵循药物本身的理化性质，溶媒选择不当会导致药物失效或致敏物质增加，结果造成病人疗效降低或不良反应增加。有些医生对化疗药物配置溶媒的关注显然不够，选择溶媒的随意性大，这无疑增加了药师的审方工作。如阿霉素脂质体只能溶于糖水，遇离子则破坏脂质体；奥沙利铂与0.9%的氯化钠及碱性溶媒之间存在配伍禁忌，应溶于5%葡萄糖；而奈达铂、依托泊苷等由于Ph的关系只能用生理盐水配置。

4关注化疗药物的输注时间及给药浓度

化疗药物的输注时间及给药浓度同样与临床疗效和不良反应有着密切的关系。吉西他滨由于药代动力学的关系需要短时间内输入体内，一般输注30分钟，并已证实输注时间过长，药物毒性增加；奥沙利铂则需缓慢滴入体内，一般给药时间为2—6小时，时间越快，发生不良反应的机率越高。有输注时间要求的化疗药物处方医生一般会在在医嘱后标注给药速率，我们审方时同样给予关注。如果医嘱没有注明速率，而给药液体量依据正常的给药速度又达不到或超过药物要求的给药时间，我们会联系处方医生。有些药物规定了最高浓度，如表柔比星的稀释浓度不得超过2.0mg./ml,浓度越大对血管的刺激性也越大，静脉炎的发生率就高；依托泊苷的稀释浓度规定不超过0.25mg/ml，该药的常规用量需要的载体量都大于500ml。非肿瘤专科医生对化疗药物的浓度规定相对不熟悉，所以如“依托泊苷170mg+NS500ml,ivgtt”这类不合里理医嘱屡见不鲜，需要药师不断提醒。

5关注化疗辅助用药

化疗作为一种特殊的治疗方法，在起到治疗肿瘤作用的同时破坏机体的免疫力，还对人体正常细胞造成不同程度损伤，出现如骨髓抑制、脱发、消化道反应、口腔黏膜反应、过敏反应等化疗共性的不良反应。另有一些个性的不良反应如多柔比星引起的心脏毒性、顺铂造成的肾毒性等也应引起重视。只有对化疗并发症有清楚认识及采取正确的预处理，才可以减少药物毒性、减轻患者痛苦，达到最佳治疗效果。我们在审核化疗医

21

医院药学通讯 2008. Sep. Vol. 4 No.3

嘱时除关注止吐、生白细胞等常规辅助用药外，也要关注一些化疗药物的特殊辅助用药 ：异环磷酰胺或大剂量环磷酰胺使用同时是否给予膀胱保护剂美司那；大剂量使用顺铂的患者是否采取了水化、利尿措施；使用紫杉醇前有没有给予皮质类固醇和组胺类药来预防和减轻变态反应；在使用多西他塞的前一天要预服糖皮质激素如地塞米松来预防过敏反应和体液潴留等等。 6.关注患者的检验指标

绝大多数的化疗药物都有不同程度的骨髓抑制，通常先表现为白细胞减少，然后出现血小板降低，部分化疗药物造成肝、肾功能损害，这些不同程度的损害都能在患者的血检验指标上体现出来，并且成为化疗药物剂量使用和疗程的主要原因。多数化疗药物说明书上规定白细胞低于2000/mm3或1500/mm3时禁用该化疗药物。我们审核医嘱时只要点击右健就能方便地获得病人最近的检验指标，当病人白细胞低于2500/mm3时，我们一般会提醒医生关注。当患者肝、肾功能指标异常，有些化疗药物要减量甚至禁用。磷酸氟达拉滨主要由肾脏排出，当肌酐清除率为30—70ml/min时剂量应减少至50%，如果肌酐清除率小于30ml/min，应禁用磷酸氟达拉滨治疗。多西他赛在肝功能有损害的病人，如果血清氨基转移酶超过正常上限的1.5倍，同时伴有碱性磷酸酶超过正常上限2.5倍，存在发生严重不良反应的高度危险。曾有一肝转移的非小细胞肺癌病人，肝功能指标的异常值完全符合上述，医生开多西他赛120mg,ivgtt,联系医生后修改剂量为40mg.。

附表： 我院2008年7月化疗医嘱审核干预情况统计

不合理医嘱分类 稀释溶媒不合理 给药间隔不合理 给药浓度不合理 给药剂量错误 血指标异常 其他（重复开医嘱、用量与实发药量不符）

·药物与临床·

例数（%） 6 （27.3%） 4 （18.2%） 4 （18.2%） 2 （9.0%） 2 （9.0%） 4 （18.2%） 实例 NS 500ml+奥沙利铂150mg NS250ml +1600mg,qd,ivgtt 吉西他滨NS250ml+依托泊苷170mg NS200ML+多西他赛（进口）300mg 白细胞2200，提醒处方医生，一例停医嘱，一例继续使用 吉西他滨用量1700mg，实发8瓶 给TPN处方审核药师的一些参考

22

医院药学通讯 2008. Sep. Vol. 4 No.3

朱小宾

一、TPN和AIO简介

全胃肠外营养(Total Parenteral Nutrition, TPN) 是指通过胃肠外途径提供机体代谢过程所需全部营养的营养支持方法。目前采用的主要途径是经静脉内输给，故又称静脉营养。TPN可为那些营养不良或短期不能经口进食的病人提供肠外营养支持。

TPN目前常用的给药方法是全合一(All in One, AIO)输入法即将肠外营养所需的葡萄糖、氨基酸、脂肪、电解质、微量元素、维生素等各种成份按一定的比例、一定的程序混合于一玻璃瓶或塑料袋中。这几乎包括了人体所需的营养物质，通过科学的方法混合配制（选择科学、稳定的处方，严格按照无菌操作规程配制），安全地用于人体。 二、TPN的成份及特点 1. 葡萄糖

是供能的基本物质，每克能提供4kcal能量。葡萄糖输入人体后有明显的节氮效果。机体对葡萄糖的利用率为0.5g/h/kg，每天最大的利用率为750g，但实际用量每天以300～400g为宜，因为超量可引起高血糖和糖尿，甚至转化为脂肪沉积在内脏。 2. 脂肪乳

其主要营养价值是供能和提供必需脂肪酸。一般用量为每天1～2g/kg。输脂肪乳剂有以下几个优点：①供能量大，产热量高达9kcal/g；②溶液等渗，对血管内无损伤，可供周围静脉输注；③促进脂溶性维生素的吸收，同时提供必需脂肪酸；④在创伤应激状况下也可全部被机体利用；⑤代谢后不增加呼吸商，因此不增加肺的功能负担；⑥与葡萄糖合用有更明显的节氮效果。

脂肪乳剂Intralpid有10%、20%、30%三种不同浓度，20% 乳剂所含磷脂量与等容量10%乳剂相同，而含热量加倍，因此，在提供相同热量时，用20%乳剂可使磷脂摄入量减少，避免高磷脂摄入后可能发生的体内脂代谢异常。对入水量受者（如心、肾功能不佳入水肿病人等），用20%乳剂更为合适。严禁将高浓度电解质液和其他许多药物（如肝素等）直接注入脂肪乳中，否则可影响脂肪微粒的稳定性。单独输注脂肪乳剂的速度不宜太快，10%500ml或20%250ml乳剂均需输注6小时，每天用量<2g/kg。 3. 氨基酸

氨基酸是合成体内蛋白质和维持生命活动的基本物质。目前市场上既有治疗型的不平衡氨基酸，又有营养型的平衡氨基酸供应。临床选用氨基酸时应根据病人的营养状况和具体病情来选择合理的氨基酸。不同疾病有其不同的血液氨基酸谱变化。市售的肝病氨基酸、肾病氨基酸、创伤氨基酸和肿瘤氨基酸等都是根据这一原则配制的。

谷氨酰胺制剂是对氨基酸溶液的补充，它被用于那些需要补充谷氨酰胺的病人。临床应用具有显著的改善氮平衡和维持肠道功能。它是一种高浓度溶液，不可直接输入体内，使用时把它加入到其它氨基酸溶液或含氨基酸的输液中输注，稀释比例应至少1∶5。 4. 维生素

维生素是维持机体正常生理功能所不可缺少的营养素，能调节物质的新陈代谢。维生素分为脂溶性(A、D、E、K)和水溶性(C、B1、B2、B6、B12、烟酰胺、泛酸、叶酸等)两大类型。用于TPN的维生素制剂均为复方制剂，每支所含的各种维生素恰为成人每天

23

医院药学通讯 2008. Sep. Vol. 4 No.3

的需要量。最常用的复方脂肪性维生素制剂是维他利匹特，水溶性维生素制剂是水乐维他。

5. 微量元素

一般微量元素在各种输液中仅以痕迹量存在而带入体内，对接受全肠外营养4周以上的病人必须供给微量元素。最常用的复方微量元素制剂是安达美，内含铁、锌、锰、铜、铬、硒、钼、氟、碘的每天成人正常需要量。 6. 电解质

电解质主要用于维持水盐代谢平衡和酸碱平衡，保持机体内环境恒定。用于肠外营养的电解质溶液有生理盐水、林格液、10%氯化钠、10%氯化钾、10%葡酸钙、25%硫酸镁等，必要时可用碳酸氢钠、 乳酸钠、谷氨酸钠、谷氨酸钾等。另外，磷与能量代谢与蛋白质合成密切相关，也是多种酶的主要组成部分。常用有机磷酸盐制剂格利福斯每支10ml，供磷10mmol。通常每供能1000kcal需补磷10mmol。

电解质的每天补给量应根据血、尿（必要时测丢失液）定期检查的结果，随时调整电解质的供给量。电解质的每天静脉基本用量为钠1.0～14mmol/kg、钾0.7～0.9mmol/kg、镁0.04mmol/kg、钙0.11mmol/kg、磷0.15mmol/kg、氯1.3～1.9mmol/kg。 7. 水

水占人体总体重的60%，维持着机体内环境的稳定和正常代谢。正常成年人每天需水约30ml/kg体重。 8. 肝素

肝素作为抗凝剂，少量添加在TPN混合液中对TPN稳定性无影响，一般使用低分子肝素钠，每袋TPN中加1000-3000iu。 9. 胰岛素

葡萄糖的充分利用必须依赖于胰岛素，正常机体对糖代谢能自动调节，输入糖时不必补充外源性胰岛素。但创伤应激时机体分泌胰岛素受到抑制，周围组织对胰岛素产生抵抗与胰高血糖素分泌增加，使糖代谢发生严重障碍，因此对创伤应激和糖尿病患者行TPN支持时需加用外源性胰岛素（以人胰岛素为佳），一般用量为8～10g糖加1unit胰岛素。

三、全合一中影响脂乳稳定性的因素

1 氨基酸同时具有氨基和羧基，它既能与H＋结合，又能和OH－结合，所以它对溶液的PH值具有缓冲能力，对乳剂的稳定性起到一定的保护作用。但是氨基酸的种类有很多种，不同的氨基酸具有不同的组分，同样具有不同的PH缓冲能力。 2 葡萄糖溶液的PH值一般为3.0－5.5，会降低TPN混合液的PH值，浓度越高影响越大,高浓度葡萄糖溶液是不稳定的,容易分解产生降解产物。

3 TPN中存在的电解质，特别多价阳离子，在乳剂中一是中和负电荷，从而导致乳粒间静电排斥力的消失，乳粒聚集。二是在两个乳粒之间形成电桥作用，直接导致乳粒的融合，三金属离子如钙、镁、铁等常与磷酸结合成不溶性盐，产生沉淀，主要是磷酸钙，pH和温度影响沉淀，在pH< 6、温度低于24时，磷酸钙溶于水，氯化钙比葡萄糖酸钙更易引起沉淀。

24

医院药学通讯 2008. Sep. Vol. 4 No.3

4 脂肪乳剂本身易失去稳定，小油滴在乳化剂如磷脂的帮助下分散在水中。在制备混合液时，必须小心行事，以避免小油滴融合成大油滴，最终破乳。

5 外部条件如光线、氧气、温度均能影响TPN混合液的稳定性，还有三升袋的材料中是否会吸附某些成分，这也会影响到TPN混合液的稳定性。 四、 审方药师在审TPN处方时的关注点。 1. 重复性审查

一般一袋TPN中包含了患者一天所需的营养成分，患者一天只需一袋TPN就足够了。如果医生处方中出现了多份TPN处方则应通知医生更改。 2. 组方成分的完整性审查

一般每份TPN中都包含有糖，脂肪乳，氨基酸，肝素，胰岛素等成分（除低血糖患者TPN中可能不加胰岛素，高血脂患者TPN中可能不加脂肪乳），如果缺失，则应与医生联系确认是病人真的不需要还是处方错误。 3. 处方的合理性审查

3.1 TPN中葡萄糖浓度高于10％时应确认病人是否行中心静脉，若是行外周静脉则应更改处方使TPN中葡萄糖浓度低于10％。 3.2 糖脂比是否合理，一般糖脂热卡比为1-2：1，若出现倒置则通知医生更改。（1ml20％的脂肪乳的热卡相当于1ml50％葡萄糖的热卡）

3.3 氨基酸种类很多，如500ml/瓶的复方氨基酸20AA（即肝氨），200ml/瓶的复方氨基酸18AA-N(即肾氨)以及250ml/瓶的乐凡命（8.5％和11.4％），不同的氨基酸适用于不同病人。如肾氨它主要用于急慢性肾功能不全患者出现低蛋白血症、低营养状态和手术前后的氨基酸补充。而肝氨则是用于预防和治疗肝性脑病；肝病或肝性脑病急性期的静脉营养。由于氨基酸在TPN中起到了保护脂肪乳稳定的作用，所以氨基酸的量不能太低（特别是仅使用肾氨的TPN混合液）。

3.4 丙氨酰谷氨酰（力太和多蒙特）浓度是否合理。丙氨酰谷氨酰是一种高浓度溶液，不可直接输入体内，使用时把它加入到其它氨基酸溶液或含氨基酸的输液中输注，稀释比例应至少1∶5。

3.5 维生素是否重复使用，例如同时使用了施尼维他和水乐维他或施尼维他和维他利匹特。一般情况下每袋TPN中只需加入一支施尼维他，一支安达美就够了。

3.6 阳离子浓度是否过高。 为保证营养液的稳定性，必须控制阳离子浓度才能使脂肪乳稳定，不致产生沉淀。一般一价阳离子< 150mmol/L （Na+、K+）（其中KCl浓度低于0.3％），二价阳离子 Ca2+<1.7mmol/L，Mg2+< 3.4mmol/L。 与生理需要量有些差距，须经计算才能配制，处方如超过可配浓度，应以可配浓度为准，其它从旁路输入。 五、七月份TPN的Near miss 汇总情况。 七月份有问题的TPN处方总共有28份。 审查种类 重复性审查 组方成分的 完整性审查

错误内容 TPN处方重复 TPN处方中无肝素 TPN处方中无肝素无胰岛素 25

错误份数 6 2 2 百分率（％） 21.4 32.1 医院药学通讯 2008. Sep. Vol. 4 No.3

TPN处方中无胰岛素 TPN处方中无脂肪乳 TPN处方中无氨基酸 TPN处方中肝素10000iu 处方的 合理性审查 TPN处方中糖脂比倒置 TPN处方中氨基酸的量过少 TPN处方频度为st,类别输成R ·论文与综述·

2 1 2 2 3 5 1 46.5 TPN处方中既有施尼维他又有水乐维他 2 我院开展的医嘱审核工作

韩 钢

我院的医嘱审核工作是在美方专家的直接指导下，结合医院的实际情况开展起来的，经过10余年努力,目前已形成了一套比较完善的工作制度，医生给住院病人开出的所有用药医嘱，必须经过主管以上药师审核后才允许执行，药师有权利对用药医嘱产生疑问，有途径表达对不合理用药的看法，督促医生改正用药错误。目前《处方管理办法》的实施进一步明确了药师应当对处方用药适宜性进行审核，但是目前国内药师介入医疗的现状并不乐观，多数医院还未开展医嘱审核工作，或者实际开展的效果并不理想，在此介绍我院药师审核医嘱的情况，为国内其他医院药师开展此项工作提供一定的经验。

1. 处方审核前获取的信息

在接收到一条医嘱时，药师通过计算机网络可以获取该条医嘱的相关信息： 1.1基本信息 病人姓名、病历号、床位号、年龄、性别、身高、体重、科别、主管医生、诊断、过敏史等信息。

1.2患者用药信息 患者正在使用的药物及以往的用药情况，可查阅每种药物的使用期限、频度、剂量，如果病人曾经在我们医院住过院，还可查阅患者当时的用药情况。 1.3检验科信息 血细胞指标：白细胞、红细胞、血小板；肾功能指标：肌酐清除率、血

[1]

26

医院药学通讯 2008. Sep. Vol. 4 No.3

肌酐值；肝功能指标：谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总蛋白、白蛋白、胆红素；还有血糖、血脂、电解质、凝血功能等指标。

1.4一些诊断报告 B超报告、病理报告单、放射报告单、体温报告单以及病程录。 1.5一些特殊的药物使用申请单 TPN使用申请单、化疗药物使用申请单、抗生素使用申请单。

2. 处方审核内容 2.1药物的正确用法

2.1.1审核药品的规格、剂型 主要检查药物规格、剂型的选择是否正确。现在市场上药物的种类比较多，医生在开医嘱的时候容易混淆相同品种不同规格的药物，使患者使用的剂量过大或过小。医生还经常搞错不同剂型的药物，如将氯化钾控释片当作普通片剂，而增加了药物的服用次数；将吲哚美辛栓剂等同于片剂，而给病人口服。

2.1.2审核药物用法、剂量 由于对药物的不熟悉，医生搞错药物用法的现象频发。如某患者“胸腺肽α11.6mg，sc，qd”,在该医嘱中，医生混淆了胸腺肽和胸腺肽α1，胸腺肽在人体内的半衰期比较短，每日或隔日使用一次，胸腺肽α1在体内的半衰期比较长，每周只需注射两次。医嘱中还常常会出现剂量的问题，剂量过小则有效血药浓度偏低，达不到治疗效果，剂量过大不仅会造成浪费，不符合药物经济学，还会引起药物中毒，在医嘱审核过程中我们药师特别关注万古霉素、氨基糖甙类抗生素、茶碱等毒性大，治疗窗窄药物的剂量，防止毒副作用的发生。

2.1.3关注静脉给药时药物的溶媒和溶媒的量 由于专业的，医生可能缺乏溶媒配伍相关的知识，而药师拥有丰富的药剂学和药动学知识，选择药物的溶媒和溶媒的量是其专业特长。如某肝硬化患者，“氯化钠注射液250mL＋多烯磷脂酰胆碱注射液10mL,ivgtt,qd”，药师查阅有关文献得知多烯磷脂酰胆碱严禁用电解质溶液（如氯化钠液、格林氏液等）稀释，正确的方法应使用葡萄糖注射液作为溶媒。 2.1.4药物使用的疗程 在审核医嘱过程中，经常会遇到这样的问题：医生开出的医嘱会一直执行下去，直到病人出院，期间不管病人的病情是否发生变化。这样不仅损害了病

[2]

27

医院药学通讯 2008. Sep. Vol. 4 No.3

人的经济利益，还会影响病人的治疗。如某肺炎患者“莫西沙星注射液0.4g, ivgtt,qd”，药师在审核医嘱时发现病人使用该药已经5天了，电话询问医生得知该病人情况已稳定，生命体征逐步好转，药师建议：病人不要再使用莫西沙星注射液，根据序贯疗法原则，病人口服莫西沙星片剂。 2.2药物之间的相互作用

2.2.1联合用药 根据临床治疗的需要，多种药物联合应用现象越来越普遍。但是不合理的联合用药会出现毒副作用，严重的可危害用药者的生命。因此在服用两种以上药物时，要注意药物的相互作用。如某心衰患者“葡萄糖酸钙注射液10mL,iv,st”，药师翻阅了该患者正在使用的药物以及以往的用药情况，发现这名患者还在使用地高辛，地高辛和钙剂同时使用易发生地高辛中毒，药师联系医生得知该病人住院期间发生某种过敏，因此使用葡萄糖酸钙。药师权衡利弊，建议医生最好不要给病人使用葡萄糖酸钙注射液。 2.2.2重复用药 医生在开医嘱时，还经常会出现重复用药现象，不仅包括相同药物的重复使用，还包括相同治疗目的药物的重复使用，如某术后患者，“泮托拉唑胶囊，1#，po，qd”，药师在医嘱审核时翻阅了该病人的用药情况，了解到该患者在某组输液中还有雷尼替丁150mg，泮托拉唑为胃壁细胞质子泵抑制剂，雷尼替丁为H2受体拮抗剂，虽然二者作用靶点不一样，但作用效果是一致的。药师建议医生停用其中一种。 2.3药物与患者之间的相互作用

2.3.1药物过敏 药师在医嘱审核过程中密切关注这个问题，对于一些易发生过敏反应的药物，如青霉素、糜蛋白酶、胸腺肽、维生素B1、碘造影剂等，确认皮试阴性者后才准许发药。

2.3.2药物使用的禁忌症 有些药物的作用是非常广泛的，医生在给病人开医嘱时，其目的仅针对某一病症，但是该药物可能会对病人的其他病情产生不良影响。如某老年患者“肠溶阿司匹林50mg,po,qn”，药师在审核医嘱时发现该患者的诊断为胃溃疡。非甾体抗炎药是胃十二指肠溃疡主要诱因之一，药师认为肠溶阿司匹林可能是该患者胃溃疡恶化的原因之一，建议胃溃疡完全治愈之前应暂时停用肠溶阿司匹林。对于一些高风险

28

医院药学通讯 2008. Sep. Vol. 4 No.3

病人如孕产妇、婴幼儿、老年人，更加要注意药物的禁忌症。

2.3.3实验室数据异常人群 在医嘱审核时药师应充分考虑病人的肝肾功能、白蛋白、血糖、血脂、电解质、凝血功能等情况，检验指标的变化会改变病人对药物的反应。发现这种情况，药师一般要求病人改变药物剂量、改变用药时间或者直接停止使用某些药物。对于使用人血白蛋白的患者，药师则严格审查了病人的白蛋白指标，白蛋白的使用，因为白蛋白有明确的循证药学证明，和晶体液或其他胶体液相比，目前的证据不支持白蛋白能降低病人死亡率和并发症的发生率。 2.4特殊处方的审核

2.4.1 TPN 药师着重审核TPN处方中的糖脂比，即糖和脂肪所提供的热量比，普通病人的糖脂比一般为1～3：1。根据肝肾功能决定氨基酸的种类如肝氨，肾氨，普通氨基酸等。由于TPN中的脂肪乳剂是热力学不稳定体系，还应关注乳剂的主要不稳定因素二价阳离子、葡萄糖、氨基酸的浓度及相互比例，防止TPN出现破乳分层等现象。 2.4.2化疗医嘱 根据病人的病情结合《邵逸夫医院推荐使用的化疗方案》，药师首先审核化疗方案是否标准，同时关注化疗药物的溶媒、溶媒量的正确选择，除此之外还特别关注化疗辅助用药，如某肺癌患者，行“氯化钠注射液250mL+顺铂50mg,ivgtt,qd, 氯化钠注射液30mL+长春瑞滨30mg, iv,day1,day8”化疗方案，药师发现该病人一天的补液量只有500mL,对于顺铂来讲，肾毒性是性其应用的主要毒性，而水化疗法能较好地预防顺铂的肾毒性，药师马上联系医生，制止了这种错误。

2.4.3抗生素医嘱 目前抗生素滥用是一个全社会都关注的问题，我们医院对此问题也很重视，要求凡病人需要肌内注射、静脉输注抗菌药物，医生必须填写抗菌药物申请单。根据抗生素申请单，药师明白了该抗生素是预防性、经验性还是治疗性应用，患者的感染部位、怀疑感染的细菌、是否采集标本送检、细菌培养结果、病人过敏等情况。根据这些结果，结合医院规定的抗生素分级使用原则，药师审核了患者使用抗生素的合理性。 3. 干预途径

药师在审核医嘱过程中发现了大量与药物相关的问题，如何将这些问题快速有效地

[4]

[3]

29

医院药学通讯 2008. Sep. Vol. 4 No.3

反馈到临床一线，避免有疑问的医疗决策继续执行下去，保证病人获得安全有效的药物治疗方案，这也是药师所面临的重要问题，在实际工作中主要采用以下方法: 3.1停止药物的调剂 药师在审核过程中发现疑问医嘱后，首先停止该医嘱的审核确认，暂停该药的调剂,待问题解决后再发放药物。

3.2与医生沟通协调 暂停医嘱确认后，药师立即与主管医生电话联系，向他说明某病人的某个用药存在一定问题,并给出合理用药的建议。在协调过程中要特别注意态度诚恳和理由充分这二点,由于医生是医疗行为的主要负责人，对整个医疗行为具有决策权，药师临床干预的效果只能通过医生来体现，为了能长期地保持合作关系，药师应当以委婉的态度指出其用药的不恰当处；药师能够弥补医生药学知识的缺陷，帮助解决一些实际的用药问题，因此医生也是欢迎药师提供合理的用药服务，所以药师在进行临床干预时，特别要从药学的角度，充分说明理由，这样才能使医生信服，接受药师的建议。如某脑卒中患者，“氯化钠注射液500mL+依达拉奉注射液30mL,ivgtt,qd”,药师认为该医嘱中溶媒的量偏大了，向医生解释：依达拉奉的蛋白结合率为90%左右，药物半衰期也比较短，如果进入体内的速度比较慢，一方面药物代谢比较快，另一方面与蛋白结合后，药物就很难通过血脑屏障，因此在使用时应快速滴入，否则在大脑靶部位难以达到有效的血药浓度，要求该药的溶媒量为100mL,并在半小时内滴注完毕。以诚恳的态度充分地讲明了理由后，医生接受了建议，调整了用药方案。

3.3上报医务科 在具体干预过程中，也会遇到个别不合作的医生，在积极沟通无效的情况下，如果药师认为该用药方案会对病人产生较大不利影响时，就会上报医务科，由医务科出面协调解决问题。如某患者“氯化钠注射液250mL+头孢哌酮/舒巴坦钠2.0克，ivgtt,Bid”，药师在审核医嘱时了解到该患者青霉素皮试阳性，翻阅资料发现β-内酰酶抑制剂容易使青霉素阳性患者发生过敏反应，但是主管医生坚持认为按照以往经验，病人用了是没事的。最后药师上报医务科，医务科认同了药师的意见，要求该医生换用其他抗生素。

3.4上报药事委员会 在医嘱审核过程中发现的一些普遍性问题，则整理出意见，上报

30

医院药学通讯 2008. Sep. Vol. 4 No.3

药事委员会，药事委员会进行讨论后，以文件决议的形式要求全院医生执行。如一段时间药师在审核医嘱中发现，前列地尔（凯时）使用量比以前有大幅度提高，很多病人的适用症并不明确，药师将这一情况上报药事委员会，药事委员会讨论后，对该药的适应证进行了控制：凯时限于慢性动脉闭塞症引起的四肢溃疡及微小血管循环障碍引起的四肢静息疼痛，改善心脑血管微循环障碍。决议执行后，效果很明显。

3.5事后宣传教育 定期对不合理用药医嘱进行汇总，写成分析报告，刊登在医院药讯上，对医生、护士进行宣传，以减少用药错误；定期给医生讲课，给他们分析医嘱中常见的错误，宣传一些用药的新理念，如发现很多医生对抗生素剂量频度的选择不是很合理，就在医院grandround 给全体医生作了pK／pD模型与合理使用抗生素的报告，具体讲解了首次接触效应，抗生素后效应，浓度依赖型，时间依赖型等知识，在医院层面提高合理用药的水平。 4. 效果

通过药师对医嘱的审核，使病人的每一个用药都得到了药学的监督审查，这有力地保证了用药的安全有效合理和经济，减少了医院的药物治疗差错，在我们医院，记录在册的月均干预次数达104次，医生对我们干预的修正率为99%，这大大减少了药物相关的医疗纠纷。经过努力，我们医院的药品收入占医院总收入的比例在4O%以下，抗生素用药费用占药品费用的2O% 左右，近年更呈逐年下降的趋势。

如何克服困难为患者提供有效药学服务是每一个药师都面临的紧迫问题。药师对医嘱的审核，加强了药师的主动性和责任心，使药学人员近距离地接触了临床用药情况，提高了自己的业务素质，克服知识结构的，扬长避短，用较小的投入使全部住院病人都得到高质量的药学服务，用创新的思维拓宽药学服务领域。

参考文献 略

[5]

肿瘤学临床药师培养方法探索

沈丽蓉

我国临床药师的培养工作开展将近2O年，但如何培养具备临床实践技能的临床药

31

医院药学通讯 2008. Sep. Vol. 4 No.3

师，仍然处于摸索阶段

〔1-3〕

。我院自1995年开始临床药学实践，在美国药学专家的帮

助下，结合本院实际情况，积累了一定的临床药学服务和临床药师培养的经验。2006年我院成为卫生部临床药师培训基地，肿瘤学临床药师是培训专业之一，目前已顺利完成了两届肿瘤学临床药师的培养。我院肿瘤学临床药师培养以临床实践技能为培养目标，注重实际应用的理论知识教学和临床实践作为培养途径，病例报告和临床实践表现作为临床技能评价方法。下面从培养目标、理论知识教学和临床实践以及技能评价四个方面，介绍我院肿瘤学临床药师培养方法，为国内肿瘤学临床药师培养工作提供借鉴。 1. 培养方法 1.1 明确培养目标

主要目标是培养临床药师的临床实践技能，即临床药学服务能力，包括病情管理能力和药疗监护能力，以及为医生、护士和患者及家属提供药物信息的能力。

1.1.1病情管理能力 指以药物治疗为重点，口头和书面描述指定病种患者的主诉、病史、机体状况、诊断、治疗和预后的能力。要求能正确使用合适的医学术语；病史内容包括现病史、过去史（特别是药物治疗史和药物食物过敏史）、家族史、个人史；能利用病史信息、查体信息、实验室数据和影像学报告评价病情，参与制订治疗计划，并根据患者特点、病情特点和药物特点制定药学监护计划；能分析药物与疾病、药物与药物、药物与实验室检查、药物与食物之间潜在的问题。我院要求掌握的病种包括五种常见肿瘤，分别是结直肠癌、小细胞肺癌、非小细胞肺癌、乳腺癌及胃癌。

1.1.2 药疗监护能力 包括计算化疗药物剂量、观察药物疗效、发现并处理不良反应、提出治疗方案修改意见的能力。能根据患者症状和体征、相关实验室数据、影像学报告，评价肿瘤治疗效果；能发现已存在或潜在的药物不良反应，并提出处理方法；能发现用药禁忌、药物相互作用和滥用，提出治疗方案的修改意见；能根据药动学特点和患者特点计算所选药物的剂量，并进行特定的监测。

1.1.3 提供药物信息能力 包括有技巧地应用文献，解答药物相关问题和毒性反应的能力；在解答问题时，显示出查阅、综合评价和利用药物信息的能力；正确及时满足患者和医务人员对药物信息需求的能力；口头和书面交流的能力。

1.2 理论知识教学 专科临床药师的培训大纲根据卫生部对临床药师培训基地的要求、结合医院实际情况而制定，肿瘤学临床药师的培训内容主要包括五种常见肿瘤及五十种常用肿 瘤治疗药物等。

采用基于问题学习（problem based learning, PBL）的教学方法。具体做法是带

32

医院药学通讯 2008. Sep. Vol. 4 No.3

教老师提供一个具体病例的病史摘要，提出需要解决的医疗问题和药学相关问题，由临床药师通过查阅有关文献，寻找解决问题的方法。然后，以面对面讨论的形式，临床药师分析，带教老师归纳总结。

1.2.1 教学实例 病例资料：患者，女性，53岁，2007年10月30日因“活动后胸闷气急1月”入院。2006年5月22日行“左乳癌姑息性切除术”，术后病理示“浸润性导管癌，淋巴结转移24+/26，累及胸大肌，乳头切缘阴性”。2006年4月30日、5月29日行CEF方案化疗2次，具体用药：环磷酰胺 900mg iv d1+表柔比星 100mg iv d1+氟尿嘧啶900mg ivgtt d1。2006年6月20日、7月15日、8月4日、8月28日行TC方案化疗4次，具体用药：多西他赛（艾素） 110mg ivgttd1+环磷酰胺800mg iv d1，化疗过程顺利。2007 年5月17日化疗1次（放疗同步），方案为：多西他赛110mg ivgtt d1+卡培他滨（希罗达）1000mg po bid×14d。2007年10月25日 CT提示“肝、肺转移灶明显进展”。2007年11月2日骨ECT“胸椎10-12、腰椎2、左侧肩关节、胸骨、左侧胸锁关节、左侧肱骨中段及右侧肩胛骨放射性增高浓聚灶，考虑骨肿瘤骨转移。入院诊断：左侧乳腺癌 Ⅳ期 肝转移、肺转移、脑转移及骨转移。入院后完善相关检查，血常规无异常，大便常规无异常，小便常规无异常，肝、肾功能无异常。医嘱：吉西他滨针1400mg+0.9%氯化钠注射液250ml ivgtt 1h d1，d8；顺铂针50mg+0.9%氯化钠注射液500ml ivgtt 3h d1，d2；盐酸托烷司琼针6mg加0.9%氯化钠注射液30ml iv q12h×3d；泮托拉唑针40mg+0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt qd； 0.9%氯化钠注射液500ml+10%氯化钾10ml+25%硫酸镁注射液2ml ivgtt qd；5%葡萄糖注射液500ml+10%氯化钾10ml加25%硫酸镁注射液2ml ivgtt qd；葡萄糖氯化钠注射液500ml ivgtt qd；20%甘露醇125ml ivgtt d1，d2；参麦注射液60ml+%葡萄糖注射液500ml ivgtt qd。

问题：①复发或转移性乳腺癌的化疗药物有哪些？如何选择？②CAF方案、AT方案、XT方案、GT方案在药学监护方面有什么不同？③该患者选择的化疗方案是否合理？如何进行药学监护？

要求：查阅相关文献，学习复发或转移性乳腺癌化疗知识。阅读乳腺癌临床实践指南（中国版）等，掌握复发或转移性乳腺癌的首选化疗方案和药物选用原则。阅读药物学和药理学等书籍和文献，掌握蒽环类、紫杉醇类、卡培他滨、吉西他滨、顺铂等药物的特点，包括作用机制、用药方法、疗效和不良反应及其评价。根据复发或转移性乳腺癌的化疗药物选用原则、患者特点、药物特点评价化疗方案的合理性，并制定监护计划，掌握化疗药物共性不良反应和顺铂用药特点。

1.3 临床实践 临床药师加入一个医疗小组，成为其中积极的一员。日常活动包括参与查房、监护药疗反应、书写药历，参加医院大查房和肿瘤委员会会议，提供带教老师指定的药物信息，与带教老师面对面讨论。查房每日参加。监护的患者由带教老师指定，观察指标在带教老师指导下确定。药历书写的主要内容包括病史摘要、药物治疗方案分

33

医院药学通讯 2008. Sep. Vol. 4 No.3

析、观察结果、药物治疗总结和出院带药教育，病史摘要中药物治疗史由临床药师直接采取，通过询问患者，获取既往用药及其疗效和不良反应、药物过敏等信息。面对面讨论的内容主要包括带教老师指定监护的患者的情况，以及带教老师指定的学习内容。

药学监护实例（以1.2教学实例为例）

监护计划：①化疗前对患者用药指导，讲解病情、治疗方案、疗效及可能发生的不良反应；②关注顺铂水化，3~4天出入量；③关注吉西他滨引起的皮疹；④观察化疗共性不良反应，如胃肠道反应、骨髓抑制、肝肾功能等。

监护过程：化疗期间每日按照SOAP格式记录，特别是监护结果。发现异常情况及时与临床医生讨论处理方法。

1.4 技能评价 包括临床实践表现和病例分析两个方面。临床实践评价的主要内容包括热情好学，工作有条理；及时准确核算化疗药物剂量，有效完成药疗监护任务；药历以SOAP格式书写，信息完整准确，分析逻辑性强，病史采集时语言得体，信息准确；及时正确回答问题，选用最佳的信息资源，用药教育语言清楚易懂。病例分析评价的主要内容包括患者信息介绍、病情分析、治疗方案分析、报告方式和答辩五个方面。要求非常熟悉患者资料，十分了解相关的主要文献，表述简明扼要。 2. 体会

目前，临床药师普遍缺乏临床实践技能，如病情管理能力、药疗监护能力、与医生和病人沟通交流的能力、药历书写能力、口头表达能力等，临床药师培养就是教育和训练临床药师临床实践技能，面对肿瘤患者/家属和医务人员，发现和处理药物治疗过程中药物相关问题〔4〕。临床药师在医学院校本科和研究生阶段已完成了系统学习，掌握了药学理论知识，但面对具体病例和各种检查结果时却不知所措。原因在于缺乏将理论知识用于临床实践的经验和技能。PBL教学法以具体病例为引导，提出需要解决的实际问题，把理论知识和具体病例密切结合起来，面对面讨论的形式不仅学习了理论知识，更锻炼了口头表达能力。

具备临床实践技能的肿瘤学临床药师培养是迫切而有意义的任务。恶性肿瘤是威胁人类健康的最严重疾病之一，且肿瘤患者用药时间长，药物间相互作用复杂，较一般患者更需要实施全程的药学服务〔5〕。但临床药师培养方法还处于探索阶段，仍需不断完善，使理论学习和临床实践更加有效。比如，针对不同教育背景的临床药师，理论知识教学和临床实践需有所侧重。纯药学背景的临床药师需重点加强临床基础知识的学习和对药物使用后的实际观察，而医学背景（本科接受基础医学教育，研究生接受药学相

34

医院药学通讯 2008. Sep. Vol. 4 No.3

关教育）的临床药师需要加强药学专业知识的学习。 参考文献 略

·交流与体会·

邵逸夫医院进修报告

宁波第六人民医院 邵 灿

浙江大学医学院附属邵逸夫医院（SIR RUN RUN SHAW HOSPITAL,COLLEGE OF MEDICINE,ZHJIANG UNIVERSITY）是由著名实业家邵逸夫爵士捐款，浙江省配套，并由美国罗马琳达大学协助建造参与管理的一所现代化综合性教学医院，医院本着以人为本、以病人为中心的宗旨，以最大可能地促进人类的身心健康作为目标，以正直真诚、关爱尊重、敬业奉献、凝聚合作、优质高效作为核心价值观，持以“给予您真诚、信心和爱”的服务理念，已经建设成为一所技术一流、设备一流、服务一流和管理一流的具有国内示范水平的研究型现代化综合性国际医院。邵逸夫医院是国内首家通过国际医疗机构认证（JCI）的医院，注重对传统管理模式的改革，在管理、人事薪酬制度、医疗模式和服务理念的改革中，敢为人先，大胆创新，探索出了与国际接轨的现代化医院管理模式。邵逸夫医院药剂科开展除门诊药房、病区药房、制剂室等常规工作外，还开展了多项药学监护服务，包括化疗药物、肠外营养液等的配制，临床药师查房，合理用药咨询、不良反应监测等。经过十几年的发展已形成一种新的医院药学服务体系，实现了医院药学工作的技术服务型的转变。

08年4月到7月期间，本人非常有幸能被单位委以重任，到邵逸夫医院进修学习。本次进修的主要目的是熟悉的邵逸夫医院药剂科工作流程和服务模式，吸收其管理精髓，从而为改进和完善宁波市第六医院的药事管理提出一些意见和方案，进修的主要方式是在各科室内进行轮转学习，在实际工作当中熟悉情况。“规范，科学，人性”是邵逸夫医院药剂科的管理特点，下面本人根据各个方面的学习体会详细介绍。

第一、科室制度完善

完善的制度框架是工作顺利开展的基础。邵逸夫医院药剂科建立了可操作性强，保证药品质量的规章制度，经JCI认证后已经非常完善。主要有科室制度、药事管理规范和岗位职责三部分组成：一、科室制度包括药剂科所有部门的工作服务程序以及医院制度；二、药事管理规范是JCI重点考核项目，主要有医院用药管理制度，处方和药物医嘱管理规定，药品处方权资格认定制度，药物使用规定，药物召回制度，药物不良反应处理制度，控制性药品管理制度，化疗药物管理制度，给药错误处理制度等20项具体规范。三、岗位职责主要是为了明确职责，落实岗位责任，包括主任、副主任岗位职责，责任药师岗位职责，药剂师岗位职责，技术员和高级技术员岗位职责。

第二、药品流程科学

科学的流程是提高工作效率的根本要求，是保证药品质量的有效途径。流程是制度的具体化，并由制度进行管理规范。药品流程科学包含药品流通过程科学合理和对药品

35

医院药学通讯 2008. Sep. Vol. 4 No.3

流程监督管理科学合理两层含义。下面就以静脉输注混合药物配置服务中心和病区药房的单剂量配方为例说明。

邵逸夫医院药剂科拥有省内为数不多的静脉输注混合药物配置服务中心（PIVAS,简称静脉配置中心），静脉药物的集中配置对合理用药和加强药品管理具有非常重要的意义，是今后的发展趋势。首先，静脉输注药物集中配置维护患者的用药权益，由于整个操作在高洁环境及药师参与完成，因此可保证液体无菌性，防止各种异物污染和潜在的药物相互作用，确保药品质量和输液安全，促进合理用药，提高药物治疗水平。其次，静脉输注药物集中配置保护了医护人员的健康与病区环境的洁净，尤其对于细胞毒性药物而言，配置过程中的药物残留会对病区环境造成污染，对护士的健康造成损害。另外，静脉输注药物集中配置使护士从大量的配药工作中解脱出来，可集中精力做好临床护理工作。PIVAS对整个配置全程实施了严格的监控，审方核对，排药核对，配置核对以及护士核对有效地保证了配置药物的正确、安全、合理。

传统的病区药房实行的总量发药，目前大多数医院的病区药房包括我院实行的是片剂分餐制发药和针剂的总量发药，而邵逸夫医院病区药房实行的是单剂量发药。片剂的单剂量调配制度是以药房为基础，先将住院患者所服用的药品做成单剂量包装，调配时由药剂人员依医嘱把患者某天某次需服用的几种单剂量包装药品置于药盒中，每个药盒至少标明床号，对应到每个住院患者，所有单剂量药袋都贴上标有药品名称，用法用量，注意事项以及患者基本信息的贴纸，经责任药师核对后交由病区护士，再次核对无误后给予患者服用。单剂量发药解决了传统裸片发放存在的一系列问题，如裸片暴露影响质量，容易混淆出错，不卫生等问题，从而使药品使用的准确、安全、卫生。另外，由于药袋上贴有基本信息，病人也能进行核对，进一步降低了差错率，据国外研究统计，单剂量调配制度差错率为0.%，比传统配药制度5.3%的差错大大减少了。

第三、药学服务到位

药学服务是整个医院的医疗服务的重要组成部分，是药师实现价值的主要方式。邵逸夫医院药剂科的药学服务有工作细致，覆盖面广，实效明显的特点。

门诊药房开咨询窗口，主要负责解答患者用药问题和收集门诊药物不良反应等。病区药房开出院带药窗口，由责任药师负责发放出院带药，注重对病人用药注意事项的交代，体现了人性化服务。

邵逸夫医院的病区药房的管理模式在国内处于绝对领先水平，主要体现在两方面。一方面，病区药房实行医嘱核对制度，由责任药师负责医嘱核对。责任药师能通过病区电脑系统查看病人基本资料，包括各项检查情况和历史用药情况等，进而判断医嘱合理性，经过核对后的医嘱才有效，责任药师一旦发现医嘱有问题就立即同主管医生联系。医嘱核对制度填补了传统病区药师无法对医嘱进行监督核对的漏洞。另一方面，病区药房实行的单剂量配置制度，前面已经提到过了。单剂量配置要求从早上八点到下午五点每小时发一次药，从而能够保证患者用药及时。

邵逸夫医院是全国临床药学工作试点单位之一，临床药学工作水平在国内是领先的，三位临床药师分别负责ICU、心内科和肿瘤内科的合理用药监督，主要工作内容是同医生一起查房，共同参与用药讨论，完成药历，开展药物不良反应监察，收集和报告

36

医院药学通讯 2008. Sep. Vol. 4 No.3

不良反应资料等。

第四、业务素质优秀

业务水平是医院药学服务水平的决定因素。邵逸夫医院药剂科药师的业务素质水平比较高，拥有本科学历的很普遍，责任药师基本都是主管级别以上，三位临床药师都是副主任级别以上。优秀的业务素质除了归功于全体药师的努力学习，还与科室注重员工继续教育，努力搭建广阔的学习平台有关。科室里专业杂志装订成册，参考资料丰富。科室有自己的服务器创建的网站，由专人维护，网站上药师自己发表的文章和专业文献等数量多，更新快，是很好的业务学习园地。由临床药学室主编的每三个月一期《医院药学通讯》,主要发表药师们写的关于不良反应，合理用药以及优秀药历和文献翻译等专业性文章，学术水平高。科室安排每个月一次业务学习，由专设的科室学习小组安排。另外，药师们还有不定时的与其他科室交流学习的机会。

第五、工作作风严谨

工作作风是药师的责任心体现，是衡量职业道德的标准之一。日常的药事管理工作一般都比较机械枯燥，严谨的工作作风是低差错率的保障。医院非常注重员工服务理念的教育，教育员工“细节决定成败”。严谨的工作作风可从细节中看出：药架上贴上提醒图标，提醒同名不同规格，同名不同厂家，包装相似等标签，提醒易出错的药品；通知栏贴上详细的近效期的药品单，严格遵守先进先出的原则；认真盘点药品，每日专人盘点贵重药品和特殊药品，保证帐物一致；专人检查每日处方质量，逐一检阅处方，统计每日不合格处方数量并分析原因；药师认真登记NEAR MISS，将出错情况和干预情况详细记录下来， 定期统计成表；咨询窗口药师认真登记退药情况，分析原因汇总上报；药师每次领用品和二类精神药品时都做详细时间记录，清点数量并签名。药房里无论工作大小，药师们都以同样严谨的工作态度对待。

药剂科是辅助医院临床工作的医技科室，科室的发展必须符合医院整体的发展，同时要受到国家和医院的。对于邵逸夫医院药剂科的模式我们绝对不能生搬硬套，必须结合自身的情况制定发展目标。医院药房的发展可谓任重道远，邵逸夫医院药剂科的成功模式提示我们，规范化，科学化和人性化是医院药房管理的发展方向，只要大家统一思想，思想，在全体员工的努力下我们一定能建立起符合自身情况的制度完善、管理科学、服务到位的符合新时期医院需求的药学服务体系，实现医院药学工作由传统的药品供应保障型向临床药学和现代科学研究相结合的技术服务型的转变。

37