工程项目安全生产阶段验收等级评定单
责任书编号 施工单位
工程名称
验收位置
阶段验收检查评分情况
施 工 安 全 管 理 （ 满 分
文明施 工（满 分分值 20 分）
总计得 分（满 分分值
现场作 业时间 是否有 违章作 业 (
现 场 安 高 空 作 全 辅 助 业 时 安 实施
现场特 种作业 规范
物料及 现场清 理（满 分分值 10 分）
作 业 手 续 是 否 齐全
全措施
100 分） 分值 10
分）
施工企业自我评定等级：
监理单位意见：
施工单位 : 验收人：
监理单位 : 验收人：
安监员评语：
安监员签名：
年
月
日
注： 1、本《评定单》无验收人签字，无加盖印章作无效处理。
2 、本《评定单》一式四份，区安监站、施工企业、监理单位、项目部各一份。
