三级医院迎评医务科对临床科室督导检查解析

评审标准 1．2．3．1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 评审要点 【C】1.根据卫生部《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《临床路径管理指导原则(试行)》和卫生部各病种临床路径,遵循循证医学原则,结合本院实际筛选病种,制定本院临床路径实施方案。 2.根据卫生部发布的单病种质量指标,结合本院实际,制定实施方案。 3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。 资料查阅 1.符合本院实际、 操作性良好的临床路径管理与单病种质量控制工作计划与执行文件。 扣分原因 每项得分 科室自评分 总分 1.临床路径管理和 单病种质量控制的诊疗指南、操作规范以及质量管理方案 4.根据卫生部下发的《临床护1.符合医院实际的 理实践指南》及相关规范、标护理工作规范、标准制定本院护理工作规范、标准。 准。 1．3．1．1 【C】 将对口支援县1.支援下级医院工作纳入院长1.指令性任务 医院和乡镇卫目标责任制管理,有计划和具来源文件或证明 0 / 29

生院（以下简体实施方案。 称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★） 2.有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。 3.针对受援医院的需求,制订重点扶持计划并组织实施,在一、二级专业中选择2~3个重点,实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。 4.参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 1．3．3．1 【C】 （年度目标考核责任书）。 2.对口支援任务计划与执行文件（包括协议书、中长期规划、年度计划、实施方案及工作记录） 3.纳入医院或院长、人员目标责任制管理规定、计划的相关执行文件； 1.协调机制及机制内部门职责、工作制度、执行记录 2.有支援、受援方之间的沟通会商。 1.重点扶持专业的筛选及支援方案的确定。 2.支援重点专业设备清单和新技术开展清单。 1.执行对口支援任务人员晋升考评的相关管理规定内容及实际操作。 1 / 29

根据《中华人1.有专门部门依据法律法规和民共和国传染规章、规范负责传染病管理工病防治法》和作。 《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。 2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。 3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。 1.传染病管理部门 设置、规章制度、工作规范、岗位职责； 1.人员岗位设置、 职责及工作记录。 1.对发现的法定传 染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施的管理规定、诊疗指南、工作记录和病历资料。 2 / 29

1．3．4．1 建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。 4.对本单位内被传染病病原体1.被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废污染的场所、物品物实施消毒和无害化处置。 以及医疗废物实施的消毒和无害化处置的工作规范和记录。 2.医疗废物分类管理目录、医疗废物收集、转运、储存的管理规定和实际操作。 5.有传染病预检、分诊制度,对1.预检分诊处设传染病患者、疑似传染病患者置、工作制度、流应当引导至相对隔离的分诊点程和工作记录 进行初诊。 6.有对特定传染病的特定人群1.医院对特定传染实行医疗救助的相关制度和保病的特定人群实行障措施。 医疗救助的制度规7.依照规定为特定对象(如结核定、保障措施、工病、艾滋病等)提供医疗救助作记录和病历资料。 服务。 【C】 1.有院前急救与院内急诊“绿1.院前急救与院内色通道”有效衔接的工作流急诊医疗服务有效程。 衔接的标准、流2.2.有急诊与住院连贯的医疗程、工作制度、记服务标准与流程。 录及病历资料。 3.医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接3 / 29

2．6．1．1 患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★） 3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 2．6．2．1 【C】 向患者或其近1.医务人员在诊疗活动中应当亲属、授权委向患者或其近亲属、授权委托人说明病情和医疗措施。需要托人说明病情实施手术、特殊检查、特殊治及治疗方式、疗的,医务人员应当及时向患特殊治疗及处者说明医疗风险、替代医疗方置，并获得其案等情况,并取得其书面同意;同意，说明内不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属或授权委托人说容应有记录。 明,说明内容应有记录,并取得其书面同意。 2.相关人员熟悉并遵循上述要求。 制度、规范患者转接及工作记录。 【C】 2.医务人员尊重患者的知情选 择权利,对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时,能提供不同的诊疗方案。 4 / 29

2．6．3．1 【C】 对医务人员进1.对医务人员进行维护患者合行知情同意和法权益、知情同意以及告知方告知方面的培面培训。 训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。 1.医院主管部门组织维 护与尊重患者合法权益方面培训的教育与培训资料，其中包括医务人员告知技巧的培训、沟通方式及采用的方法等。 2.医务人员掌握告知技巧,采用2．6．3．1 C1 患者易懂的方式进行医患沟通。 3.对实施手术、麻醉、高危诊 疗操作、特殊诊疗(如化疗)或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续。 3．2．1．1 按规定开具完整的医嘱或处方。 【C】 1.有开具医嘱相关制度与规1.医院工作制度与诊疗 范。 规范中有关开具医嘱和澄清有疑问医嘱流 2.医务人员对模糊不清、有疑程的规定。 问的医嘱,有明确的澄清流5 / 29

程。 3．2．2．1 【C】 有紧急情况下1.有紧急抢救情况下使用口头1.工作制度中有关紧急下达口头医嘱医嘱的相关制度与流程。 抢救情况下使用口头的相关制度与医嘱的管理与流程规流程。 定。 2.医师下达的口头医嘱,执行者 需复述确认,双人核查后方可执行。 3.下达口头医嘱应及时补记。 3．3．1．1 【C】 有手术患者术1.有手术患者术前准备的相关1.工作制度中有关手术前准备的相关管理制度。 患者术前准备管理的管理制度。 相关制度规定。 2.择期手术患者在完成各项术1.工作制度中有关择期 前检查、病情和风险评估以及手术患者须完成各项履行知情同意手续后方可下达术前检查、病情和风险评估以及履行知情手术医嘱。 同意手续后方可下达手术医嘱的规定。 3．3．2．1 【C】 有手术部位识1.有手术部位识别标示相关制别标示相关制度与流程。 度与流程。 2.对涉及有双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手术时,对手术侧或部位有规范统一的标记。 1.工作制度中有关手术 患者手术部位识别标示与流程，特别是对涉及有双侧、多重结 构(手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手术时,对手术侧 6 / 29

3.对标记方法、标记颜色、标或部位有规范统一的 记实施者及患者参与有统一明标记（包括标记方法、标记颜色、标记确的规定。 时机、标记实施者及4.患者送达术前准备室或手术患者参与）的规定。 室前,已标记手术部位。 【C】 3．3．3．1 有手术安全核1.有手术安全核查与手术风险查与手术风险评估制度与流程。 评估制度与流程。（★） 1.工作制度中有关手术 安全核查与手术风险评估制度与流程的规定，重点查看“三步安全核查”规定 2.实施“三步安全核查”,并正确记录。 第一步:麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 7 / 29

第二步:手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。 第三步:患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。 3.准备切开皮肤前,手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程,实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容,并正确记录。 4.手术安全核查项目填写完整。 【C】 3．6．1．1 根据医院实际1.有临床危急值报告制度与工作情况确定“危流程。 急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。 1.工作制度中关于 临床危急值报告、工作流程的规定，以及纳入危急值管理项目表。 8 / 29

3．9．1．1 2.医技部门(含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等)有“危急值”项目表。 3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。 【C】 有主动报告医1.有医疗安全(不良)事件的报告疗安全（不制度与流程。 良）事件的制度与工作流程。（★） 1.医疗安全（不 良）事件报告制度、流程，及其教育培训（包括报告时间、途径、培训计划、方案、实 2.有对员工进行不良事件报告制施、考核及效果评度的教育和培训。 估的记录与证 3.有途径便于医务人员报告医疗明）。 2.规定时安全(不良)事件。 间内全院医疗安全不良事件报告统计 4.每百张床位年报告≥10件。 及原始凭证。 3.实际开放床位数。 9 / 29

5.医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。 【C】 3．9．3．1 定期分析医疗1.定期分析安全信息。 1.工作制度中有关 安全信息，利开展安全信息分用信息资源改析、利用信息资源进医疗安全管改进医疗安全管理理。 的规定。 2.定期开 2.对重大不安全事件进行根本原展安全信息分析， 因分析。 利用信息资源改进医疗安全管理医疗安全工作执行文件。（包括会议记录/纪要、讨论记录、总结分析报告、出台具体工作方案、措施等） 3..对重大不安全事件分析会议记录与证明。（至少包括主持与参加人员；各部门联合参加的案例分析、情况通报、质量分析等会议记录、纪要；开展全院性教育与培训资料） 3．10．1．1 【C】 10 / 29

针对患者疾病1.有医务人员履行患者参与医疗诊疗，为患者安全活动责任和义务的相关规及其近亲属提定。 供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。 1.工作制度中关于 医务人员履告知、引导患者参与医疗安全活动责任和义务，以及针对患者病情向患者及其近 亲属提供相应的健康教育，并提出供选择的诊疗方案的2.针对患者病情,向患者及其近亲相关规定。 属提供相应的健康教育,提出供选择的诊疗方案。 3.宣传并鼓励患者参与医疗安全活动,如告知在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。 3．10．2．1 【C】 主动邀请患者1.邀请患者主动参与医疗安全管参与医疗安全理,尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗活动。 前、或输液输血前,有具体措施与流程。 1.工作制度中关于 鼓励、引导患者（尤其是需要接受有创诊疗、使用药物治疗或输液输血等诊疗措施患者）主动参与医疗安全管理的规定、具体措施与流程，以及制度规定有效执行、落实的记录与11 / 29

证明。 4．2．1．1 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。 2.鼓励患者向药学人员提出安全 用药咨询。 【C】 1.有医疗质量管理和持续改进实查阅医院有医疗质 施方案及相配套制度、考核标量管理和持续改进准、考核办法、质量指标。 实施方案，相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。 2.有医疗质量管理考核体系和管有规范、可操作的 理流程。 医疗质量管理考核体系和管理流程； 【C】 1.有医疗质量关键环节(如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等) 医院有危急重症患 者管理、围手术期管理、输血与药物12 / 29

4．2．1．2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准 与措施。 管理标准与措施。 2.有重点部门(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等)的管理标准与措施。 4．2．2．2 执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。 【C】 1.落实各项医疗质量管理制度,重点是核心制度。 管理、有创诊疗操作等医疗质量关键环节管理标准与措施 查阅急诊室、手术 室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等重点部门的管理标准、具体措施。 2.有医院及科室的培训,医务人员 掌握并遵循本岗位相关制度。 3.有主管职能部门监管 1、查职能部门对核心制度的监管制度，实施记录； 4．2．2．3 【C】 有临床技术操1.有各专业临床技术操作规范和1、查各专业临床技作规范和临床临床诊疗指南。 术操作规范和临床诊疗指南。 诊疗指南是否齐全。 2.对医务人员进行培训,使医务人1、查医务人员本专 员掌握并严格遵循本专业岗位相业岗位相关规范和关规范和指南开展医疗工作。 指南培训资料； 4．2．4．1 【C】 13 / 29

有医疗风险管1.有医疗风险管理方案,包括医疗1、查阅医疗风险管风险识别、评估、分析、处理和理方案，包括医疗理方案。 监控等内容。 风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。 2.有针对主要风险制定相应的制1、有无针对主要风度、流程、预案或规范,并严格落险制定防范不良事实,防范不良事件的发生 件发生的制度、流程、预案或规范； 3.根据情况医院对员工做医疗风1、查阅对员工做医 险事件的预警通告。 疗风险事件的预警内容及方式 4．3．1．1 【C】 依据法律法规1.医疗技术服务项目符合医院执开展医疗技术业许可证中诊疗科目范围要求,与服务，与功能功能任务相适应。 任务相适应。 4．3．5．1 实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★） 1、查阅《医疗机构 执业许可证》正本、副本（诊疗科目）与人事管理部门的科室设置是否一致. 2.有指定部门负责医疗技术管理1、查阅医院是否指 工作,有统一的审批、管理流程。 定部门负责医疗技术管理，并有规范、统一的医疗技术审批、管理流程 【C】 1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。 有手术、麻醉、介 入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授14 / 29 4．3．5．2 2.有需要授权许可的高风险诊疗权的管理制度与审 技术项目的目录。 批程序，有高风险技术操作项目目录及卫生技术人员授权名单。 【C】 查阅医院诊疗技术 资格许可授权考评组织人员构成、岗位职责、工作制度、授权标准、实施方案和流程等 建立相应的资1.有诊疗技术资格许可授权考评格许可授权程组织。 序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（★） 2.有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。 3.申请资格许可授权,应通过考评主管部门授权审批 认定,根据分级管理原则,经过主记录及评定记录 管部门审核批准。 4.有复评和取消、降低操作权利查阅查阅医院资格 的相关规定。 许可授权管理制度中，是否包括有复评和取消、降低操作权利的相关规定。 【C】 4．4．6．1 15 / 29

有单病种质量有单病种质量指标信息台账。 指标信息台账。 4．5．2．1 【C】 按照医院现行1.有适用的临床诊疗指南、疾病临床诊疗指诊疗规范和药物临床应用指南等,南、疾病诊疗用于指导医师的诊疗活动。 规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。 查阅医院现行临床 诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南，抽查对临床检查、诊断、治疗、使用药物和植(介)入类医疗器械 2.规范临床检查、诊断、治疗、的规范要求 使用药物和植(介)入类医疗器械的行为 3.对医务人员进行相关培训与教查阅科室对医务人 育。 员进行临床诊疗指南、疾病诊疗规范等规范临床行为的培训记录资料。 【C】 4．5．2．8 16 / 29

对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案。 4．5．4．1 有院内会诊管理制度与流程。 有疑难危重患者、恶性肿瘤患者有疑难危重患者、 多学科综合诊疗的相关制度与程恶性肿瘤患者多学序,并落实。 科综合诊疗的相关制度与程序，并落实 【C】 1.有院内会诊管理相关制度与流程,包括:会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求,并落实。 4．5．4．2 医院有会诊管理制 度与流程，是否包括会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实 2.对重症与疑难患者实施多学科有多科会诊机制并 联合会诊。 有记录。 【C】 有医师外出会1.有医师外出会诊管理的制度与查阅医院有医师外诊管理制度与流程,包括:本院医师外出会诊、出会诊管理制度与流程。 会诊医师资质与责任。 流程、会诊医师资质与责任。 2.建立医师外出会诊管理档案。 查阅主管部门医师外出会诊记录。 4．5．5．1 【C】 制定与更新医有制定与更新医院临床诊疗工作查阅医院是否有增院临床诊疗工的指南/规范的相关制度、批准补与更新医院临床作的指南/规与试行的程序,并执行。 诊疗工作的指南/规17 / 29

范。 范的审批程度与流程 4．5．6．3 【C】 出院患者有出患者出院小结主要内容完整,与住 院小结，主要院病历记录内容一致,有经治医师内容记录完签名。 整，与住院病历记录内容保持一致。 4．5．7．3 【C】 根据《病历书1.有病历书写基本规范与住院病查阅医院有病历书 写基本规历质量监控管理规定。 写基本规范和住院范》，对住院病历质量监控管理病历质量实施规定。 监控与评价。 2.将病历书写基本规范作为医师查阅医院将病历书 岗前培训的基本内容之一,医师知写基本规范作为医晓率100%。 师岗前培训、三基 3.病历书写为临床医师“三基”培训的基本内容之 一的培训课件与签训练主要内容之一。 到记录。 4.将病历质量评价结果用于临床 医师技能考核,并有反馈。 5.有院科两级病历质控人员,定期查阅院科两级病历 开展质控活动,有记录。 质控人员，定期开展质控活动的记录。 4．5．7．4 【C】 18 / 29

对各临床科室1.对各临床科室出院患者平均住出院患者平均院日有明确的要求。 住院日有明确的要求。（★） 查阅医院对各临床 科室出院患者平均住院日有明确的要求 2.有缩短平均住院日的具体措 施。 (1)有解决影响缩短平均住院日的 各个瓶颈环节等候时间的措施(如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等)。 (2)有提升医院信息化建设,合理 配置和利用现有医疗资源的措施。 3.应用“临床路径”缩短患者平应用“临床路径” 均住院日。 缩短患者平均住院日的案例资料 【C】 4．5．7．5 对住院时间超1.对住院时间超过30天的患者进过30天的患行管理与评价有明确管理规定。 者进行管理与评价。（★） 查阅医院有对住院 时间超过30天的患者的管理规定，规定要求科室将住院2.科室将住院时间超过30天的患时间超过30天的患 者,作大查房重点,有评价分析记者，作为大查房重点，进行分析评录。 19 / 29

3.有主管部门监管。 4．6．1．1 【C】 价。 主管部门对住院时 间超过30天患者管理规定执行情况，进行检查、分析、反馈及整改，持续改进成效显著 1.医院有手术医师资格分级授权医院有手术医师资管理制度与程序。 格分级授权管理制度与程序 (1)手术分级授权管理落实到每一查阅手术分级授权位手术医师。 申报资料、审批文 (2)手术医师的手术权限与其资件、授权具体人员名单 格、能力相符。 (3)手术医师知晓率100%。 4．6．2．1 【C】 有患者病情评1.有患者病情评估制度,在术前完 估与术前讨论成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。 制度。 2.有术前讨论制度。根据手术分医院有术前讨论制 级和患者病情,确定参加讨论人员度 及内容,内容包括: (1)患者术前病情评估的重点范 围。 (2)手术风险评估。 (3)术前准备。 (4)临床诊断、拟施行的手术方 式、手术风险与利弊。 20 / 29

4．6．2．2 (5)明确是否需要分次完成手术 等。 3.对术前讨论有明确的时限要求 并记录在病历中。 4.对相关岗位人员进行培训。 查阅院科两级培训课件、签到与记录 【C】 根据临床诊1.为每位手术患者制订手术治疗 断、病情评估计划或方案。 的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。 2.手术治疗计划记录于病历中,包 括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。 4．6．3．1 3.根据手术治疗计划或方案进行 手术前的各项准备。 【C】 在患者手术前1.有落实患者知情同意管理的相履行知情同关制度与程序。 意。 (1)手术前谈话由手术医师进行,知情同意结果记录于病历之中。 (2)手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用查阅医院有患者手 术知情同意制度 21 / 29

查阅对术前知情同 意告知与签署有明确的时限要求 3.知情同意书应由手术医师先签查阅规定,有知情同 署,然后由患者或近家属、授权委意书应由手术医师托人签署。 先签署,然后由患者或近家属、授权委托人签署。 4.对临床科室手术医师进行相关 教育与培训。 4．6．4．1 【C】 有重大手术报1.有重大手术(包括急诊情况下)查阅医院重大手术 告审批制度。 报告审批管理的制度与流程。 （包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程； 2.有明确需要报告审批的手术目有明确需要报告审 22 / 29

与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等,并签署知情同意书。 (3)肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的,在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明,征得患方同意并签署知情同意书。 (4)手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性,使用的风险和利弊及其他可选择方法等。 2.对术前履行知情同意有明确的时限要求,并记录。 录。 4．6．4．2 有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。 4．6．6．1 按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。 4．6．6．2 手术离体组织必须做病理学批的手术目录与情形 3.对临床科室手术医师进行相关院科两级签到记录 教育与培训。 及培训课件等 4.相关人员知晓上述制度与流 程。 【C】 1.有急诊手术管理的相关制度与查阅医院急诊手术 流程。 管理制度与流程，科室培训课件与记录 2.对相关人员进行教育与培训。 3.相关人员知晓上述制度和流 程。 【C】 1.手术主刀医师在术后24小时内查阅医院有明确规 完成手术记录(特殊情况下,由一定，手术主刀医师在术后24小时内完助书写,主刀签名)。 成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名） 2.参加手术医师在术后即时完成医院规定参加手术 术后首次病程记录。 医师在术后即时完成术后首次病程记录。 3.相关人员知晓上述规定。 【C】 1.对手术后标本的病理学检查有对手术后标本的病 明确的规定与流程。 理学检查有明确的23 / 29

检查，明确术后诊断，并记录。 2.手术室有具体措施保障规定与程序的执行。 3.相关人员知晓上述制度及流程。 4．6．7．1 【C】 制定患者术后1.有术后患者管理相关制度与流医疗、护理和程。 其他服务计划。 (1)手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。 (2)每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。 (3)在术后适当时间,依照患者术后病情再评估结果,拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。 (4)对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。 2.相关人员知晓上述制度与流程。 4．6．7．2 【C】 手术后并发症1.医务人员熟悉手术后常见并发的风险评估和症。 预防措施到位。 2.手术后并发症的预防措施落实 规定与流程，并落实 查阅手术室相关配 套制度与程序 有术后患者管理相 关制度与流程 24 / 29

到位。 3.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。 医院和科室建有大 型手术、高危手术患者风险评估的制度与操作程序 4．7．1．1 实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。 4．10．4．1 有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络 【C】 1.有麻醉医师资格分级授权管理麻醉管理制度中有相关制度与程序。 麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序,授权记录。 2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师,权限设置与其资格、能力相符。 3.实施麻醉的医师须具备中麻醉管理制度中有级以上专业技术职务任职资格。 实施麻醉的资格要求 4.麻醉医师知晓率100%。 【C】 1.根据《突发公共卫生事件与传查看传染病疫情报染病疫情监测信息报告管理办告规定；传染病疫法》、《国家突发公共卫生事件情网上直报制度；相关信息报告管理工作规范(试传染病管理工作流行)》制定突发公共卫生事件和程；北京协和医院传染病疫情信息监测报告的制度传染病疫情报告网与流程。 络图 25 / 29

直报。 2.按照国家相关规定,实行传染病 网络直报。 3.有专门部门及专职人员负责传查阅医院文件有无 染病疫情报告与管理工作。 疫情报告管理小组文件，查岗位职责，工作记录 4.有传染病疫情报告、登记、核查传染病疫情报 对以及奖惩等相关制度并组织培告、登记、核对以训,相关人员知晓有关规定。 及奖惩等相关制度,有全院培训记录 5.传染病报告责任落实到每一位 医务人员。 6.专职管理人员负责传染病报告 卡的收集、汇总登记、核对以及监管等工作。 4．26．2．1 【C】 特殊检查室卫1.对特殊检查部门的各级各类人 生技术人员应员均有明确的资质与能力要求。 依法获得资质，负责日常管理及医疗业务工作。 (1)特殊检查室人员按照相关规定接受特殊检查专业技能培训,依法 取得执业资格与授权的人员、专业技师,应有专业资格证书。 26 / 29

(2)人员数量、人员梯队与所承担的任务相适应,能完成日常工作中 常规操作及疑难病例处理。 (3)特殊检查室负责人必须是有经验的特殊检查专业或经过特殊检 查技术培训的副主任医师及以上职称。 (4)所有人员经过岗前培训。 2.特殊检查部门出具“临床诊断报告”由经过授权、具备执业医 师资质的人员签发。 3.有主管的职能部门监管。 4.相关人员知晓本部门、本岗位 职责和履职要求。 4．26．3．1 【C】 由具备专业资1.有出具诊疗报告,解读检验结果 质的执业医师的相关规定。 出具诊断报告，解读检查结果。 2.各种诊疗报告签署和发出均由 具备专业资质(授权)的执业医师执行。 6．1．3．1 【C】 27 / 29

在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（★） 1.有卫生技术人员执业资格审核 与执业准入相关规定。 2、各级各类卫生技术人员均取得执业资格,注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定(如多点执业或对口支援等),按照本人执业范围开展诊疗活动。 3、具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师(含护理、医技)指导下执业。 28 / 29