城乡困难群众重大疾病医疗救助申请审
批表
Have an independent personality. November 2, 2021
附件2
编号：
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城乡困难群众重大疾病医疗救助申请审批表
姓名 性别 低保五保证 号 年龄 单位职业 身份证号 联系电话 人签章： 人员类别 家庭住址 申请事由 申请年 月 日 中国人寿对申请人病情初审意见 县市、区民政局审批意见 中国人寿 公章 经办人签章： 负责人签章： 年 月 日 公章 经办人签章： 负责人签章： 年 月 日 公章 经办人签章： 负责人签章： 年 办理情况 月 日 备注 注：本表一式两份,县市、区民政局和中国人寿保险公司各留存一份;申请人需提交以下材料：1、本人申请;2、身份证、户口本、低保证或五保证复印件;3、居民医保或新农合报销补偿表;4、低保对象提供补充医疗报销补偿表及及补充医大病救助补偿表;5、大病救助审批表;6、诊断证明原件、出院证、医疗费用;
城乡困难群众重大疾病鉴定表
姓名 性别 年龄 单位职业 身份证号 低保五保证号 家庭住址 主诉： 病 情 病情检查情况及诊断意见： 及鉴 定治疗意见： 组意 见 预计治疗费用： 鉴定专家组签章： 年 月 日 公章 医疗机 主管院长签章： 年 构意见 月 日 注：本表一式两份,县市、区民政局和中国人寿保险公司各留存一份;
