授 权 委 托 书
人力资源和社会保障局：
本人 ，于 在工作中受伤，因身体原因，行动不便，现委托 前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜，请贵局予以方便、支持。
受委托人姓名： 性别：
联系电话：
工作单位及职务：
经常居住地：
委托权限：申报工伤认定、领取工伤结论书等。
委托人： 日期： 年 月 日
受委托人： 日期： 年 月 日
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