2013届护理质控考核细则

考核内容 考核细则 5.2.1 建立健全各科室（部门）患者身份识别制度和程序 5.2.2能够使用2种或以上确认病人身份的方法 5.2.3 有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属、监护人）沟通， 标准分 考核方法 考核标准 得分 2 查阅文件，是否多部门共同协作制定，要求明确，做到同一项目同一要求标准 无重点患者的身份识别制度及流程，扣2分 体现多部门共同制定同一项目、同一要求，扣1分 5.2严格执行查对制度，提 5. 落实高医务人患者安全目员对患者标护理部分身份识别（50分） 的准确性。（10分） 2 仅以姓名或床号作为识别唯一依据核对患者身份的，扣2分； 实地查看 2 无《有创操作告知单》，扣2分 《有创操作单》填写不规范，每处扣0.5分 实地查看患者有创操作告知单 5.2.4 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU之间）的患者识别措施 5.3.1 医院有医嘱制度与执行的流程 5.3.2 建立有紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行流程 5.4.1 医疗机构建立围手术期患者安全管理的相关规范和制度 4 查阅护理部及重点部门的转交接登记制度、腕带查对制度，实地查看重点部门的转交接登记及腕带落实情况 6 无转交接制度及腕带查对制度，扣4分 护士对上述制度、流程不掌握，扣2分 无转交接登记，扣2分 对意识不清，无法进行患者身份确认的，落实不到位，扣1分 5.3建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱护理部分（10分） 抽查用药及医嘱转抄情况 未经过资格认定及相关培训的护士执行给药医嘱的，扣6分 用药医嘱抄（转）录未经核对，无转抄者签名，每项扣2分 无防范给药差错的措施，扣1分 护士在给药后未观察患者用药过程中的反应并记录的，扣1分 医院无特殊情况使用患者自带药品的相关规定，扣1分 口服药未做到单剂量摆药的，扣1分 无在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程，扣4分 护士对口头医嘱执行制度及流程不掌握，扣2分 4 查阅文件 5.4手术室对严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误的执3 查阅围手术期患者安全管理规范及制度，护士掌握及落实情况 无患者围手术期护理常规、专科应急预案与处置流程，扣3分 护士不掌握，每项扣1分 行情况。5.4.2 实（10分） 施手术安全核查与手术风险评估。 5.4.3 手术安全核查落实情况 5.5.1医院建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序，并有防范制度与措施 5.5.2 医院减少坠床和跌倒的落实情况 5.5.3医院减少不良事件的管理 3 抽查当日2例手术的手术安全核查和手术风险评估制度、流程及掌握情况 实地查阅4份手术安全核查及风险评估单执行情况 无手术安全核查及手术风险评估制度，扣3分 护士对相关制度不掌握，扣2分 执行不到位，扣1分 4 查手术安全核查表及风险评估单填写情况，一份不合格，扣2分 6 5.5病房对防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生的落实情况。（20分） 查阅护理部及科室不良事件上报制度、处理流程、预警制度及激励机制 护理部及科室无防范患者跌倒、坠床的相关制度，未体现多部门协作，扣3分； 护理部无不良事件上报制度、处理流程、预警制度、激励机制，扣3分； 8 实地查看2个科室的上述制度和措施的落实情况 未对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，未在病历中记录，扣4分； 医院环境无防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑，扣2分。 无对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等扣2分； 6 查阅2013年1月以来护理上报不良事件 未达每百张床位≥10%，扣2分 护理的不良事件监管、追踪、上报、记护理不良事件无成因分析，持续改进及追踪，扣2分 录讨论情况 科室安全隐患讨论无针对性或流于形式，扣2分 13.医院加强组织领导，积极开展优质护理服务。（10分） 13.1 医院高度重视优质护理服务工作，切实加强组织领导。 13.2 制定并落实病房及门、急诊、手术室开展优质护理服务的工作方案。 13.3 （3分）制定并落实护理管理人员和护理骨干的培训制度。 4 医院未成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组的，扣1分；领导小组成员至少包括人事、财务、后勤等部门，少一项扣0.5分， 查阅2013年以来的医发现其他不符合工作需要的，扣0.5分； 院文件、办公会记录未能根据推进优质护理的不同阶段，及时召开会议、听取工作汇报、研究解决和院长查房记录等 问题的，扣1分； 院领导未定期进行行政查房，协调相关部门解决问题的，扣1分 查阅优质护理服务方案的落实情况 医院未制定切合实际、具有可操作性的工作方案的，扣3分； 工作方案无明确的工作目标、进度安排、重点任务的，扣1分； 无相关、保障措施的，扣1分； 医院各部门分工不明确，无具体的工作职责或措施的，扣1分。 医院未建立培训工作方案或计划的，扣3分； 其中，护理管理人员、新护士和专科岗位护士的培训计划，少一项扣1分；无具体的培训安排、培训内容、经费保障和相关规定的，少一项扣1分； 无培训的实施记录，扣1分。 未建立组织体系或工作职责不明确的，扣4分； 近2年来未制定医院护理工作发展规划和年度工作计划的，各扣1分； 护理部分工不合理、职责不明确的，扣1分； 抽查1位护理部人员及护士长掌握职责分工和规划计划的情况，未掌握扣1分； 3 3 查阅近2年的护士在职培训工作计划、实施记录。 查阅组织体系及工作流程，护理部中长期规划及年度计划，护理部分工、职责，相关人员掌握情况，查阅定期检查考核 14.贯彻落实《护士条例》，加强护理科学管理。（50分）（此项最多扣60分） 14.1 根据《护士条例》和医院规模、功能任务，建立完善的护理管理组织体系，落实护理管理职责。 14.2 根据责任制整体护理模式和《临床护理实践指南》，制修订医院护理工作规章制度；常用临床护理技术服务规范、操作规程和标准；各类疾病护理常规。 4 5 随机抽查护理部及科室的规章制度和规范、标准的制修订情况 护理部未建立规章制度、操作规程和护理常规的，扣5分； 护理部未及时按标准制修订，扣1分； 科室未建立相应规章制度、操作规程和护理常规，扣1分； 科室护士对上述制度不掌握，扣1分； 未按上述规定执行，扣2分。 14.3 根据护士的工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等要素，对护士进行分层管理，体现能级对应。 14.4根据责任制整体护理模式，建立护士岗位责任制，探索实施护士的岗位管理。 14.5在实施责任制整体护理的基础上，建立并完善科学的绩效考核制度，调动护士工作积极性。 14.6全院护士薪酬分配合理 14.7护理部能够按照临床护理工作量对全院临床科室护士进行合理配置和调配。 6 无分层管理制度的，扣2分； 查阅护理部、科室的未能体现按照工作能力和技术水平进行分层管理的，扣1分； 分层次管理制度、岗未能体现每一个护士依法执业的，扣1分； 位说明书及落实情况 每一层级均有划分标准、能力要求和工作职责，达不到扣1分； 护士培训未按层级要求进行的，扣1分。 随机抽查护士长、护士对岗位说明书的掌握情况 各级各类护士对岗位职责、工作标准和工作流程不掌握，扣4分 未制定护理质量考核标准，扣2分； 未按护理质量考核标准落实，扣2分。 未制定修订或及时修订护士绩效考核制度的，扣10分； 绩效考核未侧重护士的实际工作能力，如：护理工作量、质量、技术难度、患者满意程度等的，少一项扣1分； 未将绩效考核结果与护士的收入分配、职称晋升、学习进修、奖励评优等结合的，少一项扣1分； 未能体现多劳多得、优绩优酬的，扣2分。 8 10 查阅护理部及科室效考核制度及是否合理，制度落实情况 4 查阅2013年护士工未能实现根据工作岗位和绩效考核做到分配合理、同工同酬的，扣4分 资、奖金情况一览表 全院临床一线护士占全院护士总数的比例≥95%； 病房护士与实际病床总数比不低于0.4:1， ICU护床比达到2.5-3:1； 手术室护士与手术台之比≥2.5:1； NICU、PICU护床比1.5-1.8：1 未按要求达到比例的，每一处即扣60分。（此项最多扣60分） 未制定护士人力调配方案或措施的，扣2分； 护理部、科护士长、病区护士长不能在全院、科室、病房层面调配护士的，各扣2分； 无机动护士人力资源库或应急护理小组的，扣2分。 8 查阅全院护士分布情况一览表，随机抽查相关病房床护比 14.8合理调配护士人力，满足临床工作需要。 5 查阅人力调配方案、调配记录和机动或应急护士名单 15.1根据《综合医院分级护理指导原则》，结合科室专科实际，细化分级护理标准和服务内涵。 15.病房实施护士对患者的责任制护理，责任护士履行护理职责，对患者提供全面、全程、连续的护理服务。 （56分） 4 实地查看优质护理病房 未在病房的醒目位置公示的，扣2分； 服务标准和服务内涵未细化的，扣2分。 15.2 切实落实责任制整体护理。 20 抽查内、外科病房护士长及护士对相关制度的掌握情况，责任制分工的落实情况，并查阅护士排班表 未实行责任制分工方式的，扣10分； 未能根据患者病情、护理难度和技术要求，对护士合理分工的，扣2分； 责任护士职责不清晰，分工未实现扁平化的，扣2分； 每名责任护士平均负责患者数量超过8个，扣2分； 护士排班未体现根据患者需要和尊重护士意愿排班的，扣2分， 未保证夜班、节假日的护理人力的，扣2分。 护理部未对临床科室开展优质护理服务进行检查考核的，扣2分。 15.3 全面落实责任制整体护理工作职责。 28 责任护士的工作内容未全面涵盖专业照顾、病情观察、心理支持、治疗、康复和健康指导等的，扣2分； 抽查至少3个病房，未根据患者的个体情况，提供有针对性、个性化的护理服务的，扣2分； 责任制护理的落实情责任护士掌握所负责患者的诊疗护理信息，包括一般资料、主要诊断、主要病况、专科护理体现及情、治疗措施、主要护理问题及护理措施、病情变化的观察重点，缺1项扣2责护地病人掌握情况 分； 患者的护理级别和病情、自理能力不相符，扣1分。 未定期进行患者满意度调查的，扣4分； 查阅2013年满意度调未根据患者反馈意见采取可持续改进的措施的，扣2分。 查资料和改进措施的询问2位患者，患者不知晓自己的责任护士或对责任护士评价不高的，每人扣1记录与落实 分。 查ICU护理制度、疾病护理常规及技术操作规范（无ICU查科室重症室） 护理制度不健全，扣2分 疾病护理常规不全或未体现专科特点，扣2分 技术操作规范不全，扣2分 护士长、护士对以上内容不掌握，各扣1分 15.4 不断提高患者满意度。 16.加强对急危重症患者的护理。主要检查16.1有ICU护理管理相关工作制度、ICU疾病护理常规、技术操作规范； 4 6 ICU和急诊抢救、留观室。 （24分） 16.2护士能够熟练掌握常见危重症的护理和监护技术，掌握并实施预防和控制医院感染的措施，能够与患者进行沟通及心理护理。 16.3急诊抢救室的各种抢救物品和药品处于完好备用状态； 16.4急诊留观室,护士能够规范地实施对患者的安全管理、病情观察和治疗等工作。 17.1医院消毒供应中心能够为病房提供下收下送服务； 17.2病房使用的口服药品、静脉用药等由医院统一配送； 17.3患者陪检、送标本等不需护士负责； 17.4医院补充护理相关设备设施，方便临床使用。 6 抽查3个护士对所负责患者的护理情况和1人不合格，扣2分。 常用技术的掌握情况 6 查看急诊室的抢救仪器、物品及药品的管理情况 抽查2名急诊留观室护士对患者的护理情况。抽查2名急诊留观室护士对患者的护理情况 实地查看及访谈 急诊室五定管理的落实情况不符合要求，每处扣1分 高危药品管理不符合要求，每处扣1分 无抢救仪器、设备的使用指南或不全，每处扣1分 未处于完好备用状态，每处扣2分 急诊室各项安全制度不健全，扣2分 护士对安全制度不掌握，扣1分 腕带的使用落实不到位，扣1分 转交接登记未落实到位，扣1分 护士对病人情况掌握不全面，扣1分 不符合要求，即扣60分 6 4 17.医院完善支持保障系统，服务于临床一线。 （10分）（此项最多扣120分） 2 实地查看及访谈 不符合要求，即扣60分 2 实地查看及访谈 不符合要求，即扣60分 2 实地查看及访谈 不符合要求，扣2分 注：全部细则中扣分原则均为扣完为止，不倒扣分。

沈阳市护理管理质控中心 2013年6月1日