医疗安全（不良）事件报告表
发生时段 患者姓名 一、一般情况 职 业 日期类型 □工作日 □节假日 □周末 □不明 性 别 年 龄 就诊时间 诊疗类型 □急诊 □门诊 □住院 □其他 医疗类□公费 □职工医保 □新农合 □城镇居民 □商业保险 □军人 别 主要诊断 二、事件级□Ⅰ级（警告事件） □ Ⅱ级（不良后果事件） □ Ⅲ级（未造成后果别 三、不良事件的类别 事件） □Ⅳ级（隐患事件） □医疗安全（不良）事件 □药品不良事件 □医疗器械不良事件 □意识障碍 □听觉障碍 □视觉障碍 □语言障碍 □精神障碍 □痴呆或记忆障碍 事件发生前□嗜睡状态 □下肢运动障碍 □上肢运动障碍 □行走障碍 病人所处状□紫绀或呼吸困难 □寒战或高热 态 四、患者的情况 □意识损害 □听觉损害 □语言损害 □精神损害 □痴呆或记忆损害 □上肢功能损害 给病人造成 □下肢功能损害 □行走损害 □神经系统功能损害 □心血的功能损害 管功能损害 □呼吸系统功能损害 □泌尿系统功能损害 □皮肤黏膜功能损害 □无任何损害 □损害不明 □其他 □皮肤黏膜障碍 □抽搐状态 □床上安静状态 □麻醉状态 □使用镇静剂后 □乘轮椅 □正常行走中 □无任何障碍表现 □障碍情况不明 □其他 □学生 □自费 给病人造成□死亡植物人 □严重＋＋＋＋＋ □较重＋＋＋＋ □重＋损害的轻重＋＋ □中＋＋ □轻＋ 程度 □无－ □抢救中 □不明 事件发生所在地点 五、发生不现场的诊疗 良事件现场科室名称 的情况 事件的情况说明：可另附页 职别 （备注2） 担任此职称年资 职别 职称 当事人身份类别 所在科室服务年资 当事人身份类别 职称 六、当事人情况 担任此职称年资 职别 担任此职称年资 七、纠纷情□有 □无 况 所在科室服务年资 当事人身份类别 职称 所在科室服务年资 纠纷□鉴定 □法律诉讼 □自行解决 □第三方调解 □引类型 起医闹 处理时间 职称 职别 鉴定级别 八、报告人姓名 信息
报告时间 备注：
1、当事人身份类别：本院正式职工、本院退休返聘职工、本院见习期职工、进修生（执业许可）、研究生（执业许可）、访问学者、聘用外院人员、不明、其他。
2、职别：科主任、副主任、护士长、副护士长、执业医师、助理医师、见习期医师、进修医师、在读研究生、住院总医师、非执业医师、注册护士、非注册护士、护理员/工/陪护、理疗、检验、医学影像、超声、核医学、药剂、康复训练、口腔技工、行政、营养、病案/信息、不明、其他。
3、本表根据卫生部医政司及中国医师协会 “医疗安全（不良）事件报告网络系统”设计制作。
4、根据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》，医院至少每年每100张床报告10-20件。
