附件一：
医疗机构校验申请书
申请医疗机构名称 （章）
法 定 代 表 人 （章） （主要负责人）
登 记 号 □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码）
申请日期 年 月 日
中华人民共和国卫生部制
表1
医疗机构校验申请书
开业日期 年 月 医疗机构名称 登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□ 医疗机构地址 电话 传真 姓名 性别 □男 □女 法定代表人 邮政编码 □□□□□□ 姓名 性别 □男 □女 主要身份证号 负责职务 职称 人 学历 电话 身份证号 职务 职称 学历 电话 建筑 面积 ㎡ 建筑面积中 业务用房面积 ㎡ 牙科诊椅数 张 诊室 ㎡；治疗室 ㎡；处置室 ㎡；观察室 ㎡ 核准科目 科室设置 申报单位保证书 本单位保证：本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。 法定代表人签字： (单位公章) 主要负责人签字 ： 年 月 日
表2
医疗机构卫生技术人员登记表 姓 名 性别 身份证号 职称 执业资格 执业类别 执业范围 联系电话 注：执业类别分医（执医、执助、乡村）、药（中药、西药）、护、技（检验、放射、超声波、口腔等）可另附页。
表3
仪 器 设 备 情 况
血压计 听诊器 诊断床 体温计 观片灯 急救箱 电冰箱 针灸器具 高压蒸汽消毒 档案柜 打印机 电视机 健康教育碟片 名 称 数量 名 称 身高体重计 血糖仪 出诊箱 治疗推车 氧气瓶 氧气瓶推车 脉枕 火罐 药品柜 计算机 电话 VCD 紫外线消毒灯 数量 基 本 设 备 急救药品 注：本表适用社区卫生服务站、村卫生室、诊所、卫生站、医务室。
表4
校 验 审 批 意 见
卫生计生监督员或 乡镇卫生院卫生监督协管员 初审意见 签字（签章）： 单位盖章：
年 月 日 卫生计生综合监督执法局 主管科室复核意见 签字（签章）： 年 月 日 主管领导 审核意见 签字（签章）： 年 月 日 卫计局领导 审批意见 签字（签章）： 年 月 日 2016 — 2017 年度校验 校验日期： 2016 年 月 日 校验结果（划√）： 合格（ ），暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日 校验结论 暂缓原因： 校验机关： （章） 经办人： （签名） 备注：
（注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
