高等学校学生及家庭情况调查表学校： 院（系）： 专业： 年级：
| 学生基本情况 | 姓 名 | | 性 别 | | 出生年月 | | 民 族 | |
| 身份证号 码 | | 政治面貌 | | 入学前 户 口 | □城镇 □农村 |
| 毕 业 学 校 | | 家 庭 人口数 | |
| 家 庭 类 型 | □孤儿 □单亲 □残疾 □烈士或优抚对象子女 □低保家庭 □建档立卡贫困户 □其他 |
| 家庭通讯地址 | |
| 邮 政 编 码 | | 联系电话 | |
| 家庭主要成员情况 | 姓名 | 年龄 | 与学生 关系 | 工作（学习）单位 | 职业 | 年收入（元） | 健康状况 |
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| 家庭有关信息 | 家庭年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况及原因： 。 其他情况： 。 |
| 本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。 学生本人签名： 学生家长或监护人签名： 年 月 日 |
| 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门确认签章 | 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 联系电话： 年 月 日 |
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由代章。填表说明：
《高等学校学生及家庭情况调查表》是学生在申请家庭经济困难认定和申请校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时必须提交的证明材料。请学生如实填写该表，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章。如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由代章。申报家庭经济困难时，向学校提交一张盖章的《调查表》原件；申请校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时，向学校或经办银行提交另一张盖章的《调查表》原件。
本表可复印使用，也可登录全国学生资助管理中心网站（http://www.xszz.cee.edu.cn）下载。
