附件1
安丘市高危行为干预记录表 场所名称 场所地址 联系电话 联系人姓名 场所类别： A.宾馆、酒店 B.美容美发、按摩、足疗 C.桑拿洗浴中心 D.街头 E.出租房 F.KTV、歌舞厅、酒吧 G.茶楼、酒楼、餐馆 H.药店（安全套销售） I.医疗机构（性病诊疗） J.监管场所 K.公园 L.建筑工地、劳务市场、企业 M.其他 目标人群类别：A.MSM B.FSW C.IDU D.STD E.农民工、流动人口 F.羁押人员 G.其他（请注明） A. 场所内目标人群实际人数： ，本次接受干预人数： 。 B. 本次目标人群中同伴教育员人数（无则填0）： 。 C. 本次是本年度内第 次干预（其中本年首次接受干预人数： ）。 D. 上次干预时间为： 。 E. 此次接受采血检测人数 （其中本年首次采血检测人数： ）。 干预方式： A.讲座 B.讨论答疑 C.咨询 D.角色扮演 E.播放录像 F.发放材料 G.问卷调查 H.性病诊疗 I.其他（请记录） 发放宣传材料、物品数量： A.防治手册、办法 本 B.宣传画 张 C.光盘 个 D.宣传架 个 E.扑克 付 F.性病服务包 个 G.其他（请记录） 发放安全套数量： 个 干预队员签字： 。 干预场所业主签字： 干预日期： 年 月 日 备注：开展高危人群干预的记录用此表
