中国ＣＴ和ｆ１ｌｌＩ杂志２００８年８月第６卷第４期总第２１期 Ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｂｒｉｄｇｅ－ｍｕｒａｌ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｙ 论 著 ａｓ ｅｖａｌｕａｔｅｄ ｂｙ ６４ ｓｌｉｃｅｓ ＭＤＣＴ ＸＩＡＯ Ｄｅ—ｇｕｉ，ＧＥ Ｑｕａｎ—ｘｕ，ＢＩ Ｋｅ—ｓｅｎ．Ｗｅｉ Ｈａｌ Ｍｕｎｉｃｉｐａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｗｅｉ Ｈａｉ，Ｓｈａｎ Ｄｏｎｇ ２６４２００，Ｃｈｉｎａ ６４层螺旋ＣＴ评价 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｘｐｌｏｒｅ ｔｈｅ ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ，ａｐｐｅａｒａｎｃｅ ｏｆ ｍｙｏｃａｒｄｉｌａ ｂｒｉｄｇｅ － 一壁冠状动 脉及临床价值 山东省威海市立医院 肖德贵葛全序毕可森 【摘要１目的探讨６４层螺旋ＣＴ冠状 动脉成像检查检出心肌桥的特征及 临床意义。 方法应用６４层螺旋ＣＴ 对５ ２ ６例对冠心病或疑似冠心病者， 行冠状动脉血管成像。统计心肌桥 的检出率、部位、长度、厚度、壁冠 状动脉及其近段和远段血管的形态 学变化。结摹检出１２６（２４％，１２６／ ５２６）例心肌桥一壁冠状动脉惠者，共 计１５４段，左前降支９３（６０．４％，９３／ １ ５４）段，对角支１ ５（９．７＊Ａ，１ ５／１５４） 段，中间段３（２％，３／１ ５ ４）段，旋 支２ ３（１４．９％，２ ３／１ ５４）段，钝缘支２０ （１ ２．９％，２０／１５４）段，其中７２ ６．８％， ７ ２／１ ５４）段位于前降支中段。６９（４４． ８％，６ ９／１ ５ ４）段心肌桥厚度可测量， 为１．０ｍｍ～７．５ｍｍ（平均２．４ｍｍ），８ ５ （５ ５．２％，８ ５／１ ５４）段无法准确测量厚 度。壁冠状动脉长度１．４ ｃｍ～４．５ｃｍ （平均２．６ｃｍ）。２ ５（１６．２％２ ５／１ ５４） 段壁冠状动脉管腔狭窄＜５ ０％，１ ０１ （８３．８％，１ ０ｌ／１ ５４）段管腔未见明确狭 窄，１ ９（１ ２．３％，ｌ ９／１ ５４）段壁冠状动 脉近段管腔可见斑块并狭窄 结论 ６ ４层螺旋ＣＴ冠状动脉成像可以显示 壁冠状动脉管腔和管壁情况，心肌 桥的部位、长度、厚度，是一种有效 的诊断心肌桥一壁冠状动脉的检查 方法。 【关键词】心脏；冠状动脉血管造影； 断层；计算机辅助；心肌桥；壁冠状 动脉 Ｉ中图分类号ｌ Ｒ４４ ５．２；Ｒ５ ４ ３．３ Ｉ文献标识码ｌ Ａ 通讯作者：（２ ６ ４ ２ ０ ０）山东省成海市立医 院 肖德贵 ２０・ （ＭＢ） ｍｕｒｌａ ａｒｔｅｒｙ（ＭＣＡ）ｂｙ ６４ ｓｌｉｃｅｓ ｍｕｌｔｉｄｅｔｅｃｔｏｒ ｃｏｍｐｕｔｅｄ ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ（ＭＤＣＴ） ｃｏｒｎｏｒｙ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ（ＣＴＡ）ａｎｄ ｉｔｓ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ａ ｔｏｔａｌ ｏｆ ５２６ ｃｏｎｓｅｃｕｔｉｖｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｄｉａｇｎｏｓｅｄ ｏｒ ｓｕｓｐｅｃｔｅｄ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｙ ｄｉｓｅａｓｅ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ＣＴＡ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ｂｙ ６４ ｓｌｉｃｅｓ ＭＤＣＴ．Ｔｈｅ ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ，ｐｒｅｃｉｓｅ ｌｏｃａｔｉｏｎ，ｌｅｎｇｔｈ，ｄｅｐｔｈ，ａｎｄ ｃｏｎｃｏｍｉｔａｎｔ ａｔｈｅｒｏｍａｔｏｕｓ ｃｈａｎｇｅｓ ｗｅｒｅ ｅｖａｌｕａｔｅｄ．Ｒｅｓｕｉｔｓ １５４ ｓｉｔｅｓ ｏｆ ＭＢ ｗｅｒｅ ｆｏｕｎｄ ｉｎ １２６（２４％，１２６／５２６）ｏｆ ５２６ ｐａｔｉｅｎｔｓ，９３（６０．４％，９３／１５４）ｏｎ ｌｅｆｔ ａｎｔｅｒｉｏｒ ｄｅｓｃｅｎｄｉｎｇ ａｒｔｅｒｙ，１５（９．７％，１５／１５４）ｏｎ ｄｉａｇｎｏａｌ ｂｒａｎｃｈ，３（２％，３／１５４）ｏｎ ｉｎｔｅｒｍｅｄｉａｔ ｒａｍｕｓ，２３（１４．９％，２３／１５４）ｏｎ ｌｅｆｔ ｃｉｒｃｕｍｆｌｅｘ ａｒｔｅｒｙ，２０（１２．９％，２０／１５４）ｏｎ ｏｂｔｕｓｅ ｂｒａｎｃｈ， ７２（４６．８％，７２／１ ５４）ｌｏｃａｔｅｄ ｏｎ ｈｔｅ ｍｉｄｄｌｅ ｓｅｇｍｅｎｔ ｏｆ ｌｅｆｔ ａｎｔｅｒｉｏｒ ｄｅｓｃｅｎｄｉｎｇ ａｒｔｅｒｙ．Ｔｈｅ ｄｅｐｔｈ ｏｆ ６９（４４．８％．６９／１５４）ＭＢ ｗｅｒｅ ｍｅａｓｕｒａｂｌｅ，ｖａｒｉｅｄ ｂｅｔｗｅｅｎ １．Ｏ一７．５ｍｍ，（ｍｅａｎ ２． ４ｍｍ），ｔｈｅ ｄｅｐｔｈ ｏｆ ８５（５５．２％，８５／１５４）ＭＢｓ ｗｅｒｅ ｕｎｍｅａｓｕｒａｂｌｅ．Ｔｈｅ ｌｅｎｇｔｈ ｏｆ ｂｒｉｄｇｅｄ ｓｅｇｍｅｎｔｓｖａｒｉｅｄｂｅｔｗｅｅｎ１．４４．５ｅｒａ（ｍｅａｎ２．６ｃｍ）．ＴｈｅｌｕｍｅｎｏｆＭＣＡ ｓｔｅｎｏｓｉｓ＜５０％ｉｎ ２５（１６．２％２５／１５４）ｅｇｍｅｎｔｓ，１０１（８３．８％，１０１／１５４）ｗｉｔｈｏｕｔ ｓｔｅｎｏｓｉｓ，Ａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｓｉｓ ｐｌａｑｕｅｓ ｎａｄ ｓｔｅｎｏｓｉｓ ｗｅｒｅ ｆｏｕｎｄ ｉｎ １９（１２－３％．１９／１５４）ｐｒｏｘｉｍａｌ ｓｅｇｍｅｎｔｓ ｔｏ ｈｔｅ ＭＣＡ． Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ ６４ ｓｌｉｃｅｓ ＭＤＣＴ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ ｉｓ ａ ｎｏｎ．ｉｎｖａｓｉｖｅ，ｓｕｆｉｆｃｉｅｎｔ ｍｅｔｈｏｄ ｉｎ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ＭＢ・ＭＣＡ．ＭＤＣＴ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ ａｌｌｏｗｓ ｄｉｒｅｃｔ ｖｉｓｕａｌｉｚａｔｉｏｎ ｏｆｔｈｅ ｌｕｍｅｎ ａｎｄ ｗａｌｌ ｏｆＭＣＡ，ａｌｓｏ ｔｈｅ ｓｉｔｅ，ｄｅｐｔｈ，ａｎｄ ｌｅｎｇｔｈ ｏｆＭＢ． ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】ｈｅａｒｔ；ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ；ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ；Ｘ—ｒａｙ ｃｏｍｐｕｔｅｄ；ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｂｒｉｄｇｅ；ｍｕｒａｌ ａｒｔｅｒｙ 心肌桥（ｍｙｏｃａｒ ｄｉ ａ１ ｂｒｉ ｄ ｇｅ， Ｂ）被认为是一种先天性解剖变 异 是指冠状动脉或其分支的某一段走行于心肌纤维束间，该心肌纤 维束称为心肌桥，该段冠状动脉称为壁冠状动脉（ｍ ｕ Ｆ ａ１ Ｃ ０ ｒ ０ｎａ ｒ ｙ ａｒｔｅｒ ｙ， Ｉｃ、）或隧道动脉（ｔｕｆ］ｎｅ １ ｌ ｅｄ ａＦｔｅｒ Ｙ）。这一复合体称为心 肌桥一壁冠状动脉（ＭＢ—ＭｃＡ）。心肌桥以前被认为是一种良性变异，但 大量研究提示其能造成该段冠状动脉的血液动力学变化，引起心肌缺 血，可表现为心绞痛、心肌梗死、致命性心律失常、和猝死ｌ１ ｊ。目 前认为对于有症状的心肌桥患者应当给予药物或手术治疗。 尸检时心肌桥的检出率为５．４（：）～８５．７（：）【 ，而作为诊断冠心病的 金标准的冠状动脉造影的心肌桥的检出率仅０．５％～１ ６％ｌＩｌ，造成这种差 异的原因主要包括以下因素：心肌桥的长度与厚度、心肌桥与其下的 冠状动脉的交叉角度、两者之间的疏松结缔组织的种类及数量、主动 脉是否有狭窄及程度、冠状动脉本身的病变及粥样硬化的程度 Ｊ。冠 状动脉造影通常只发现那些位置较深的深部肌桥，另外壁冠状动脉近 侧的血管如有粥样斑块造成近端狭窄，了冠状动脉的血流量，也 可能减低心肌桥的检出率。 多层螺旋ｃ Ｔ在心脏方面的应用，目前大多着重在冠心病的诊断 方面，而对心肌桥一壁冠状动脉的研究较少。本文回顾性分析５ ２ ６例 多层螺旋Ｃ Ｔ冠状动脉成像诊断心肌桥一壁冠状动脉病例的Ｃ Ｔ Ａ表现 并讨论其临床价值。 材料与方法1一．般材料年12006年l2月～2008月临床确诊为冠心病(包括支架和旁路术后)或有发作性胸闷心前区不适心前区疼痛而行多层螺旋CT冠状动脉成像、、的患者52例，6例2～，男37814，例，女212。～年龄3岁平均62岁50所有受检者受检时心率次／分，70除8例有偶发早搏(经心，电编辑后不影响图像重建)外。，其他均无心律异常2扫描方法．使用Phi层螺旋cPitmm，1iPSbri11i，anceT扫描，仪扫描参数：管电压m120kV=1000AS．sH／ce，chO2．，探测器0625mm×球管旋转速，度0m．4s／转，回顾性心电门控370使／用对比剂优维显1(3l，70mgI使用18G静脉留置针肘前静脉穿刺采用LlriCh高压注射器注射速率)，注射量80，90m，，5m1s注射完后用生理盐水4／，0m1以同样速率冲刷导管，b1，0US触扫。发扫描5s，，阈值110H，u延迟时间，采用仰卧位3扫描时屏气1描范围：气管隆突下至膈下．Cm图像重建所有图像采用，图1CPR图像示左前降支中段有心肌桥，壁冠状动脉形成，，相应血管走行局限性向下改回顾性心电门控重建75％R重建相位mm，变走行于心肌间后又上行CPR走行于心肌外4cPR，为“StePdownSteP”uP征象图2R间期，，层厚图像示第图一对角支表面见薄层心肌覆盖、图3MIP图像显示冠状动脉表面为厚层肌，0．67层间工作m桥覆盖45(同～病例)图图像示左前降支中段管壁紧贴心肌表面血管表面可见薄层不完全肌桥覆盖，未见隔0in．5mm图像传至jEBW4aonx．2i明确心肌桥厚度无法测量图5图6血管短轴图像显示心肌桥的站进行最大密度投影(mtens左前降支中段可见心肌桥壁冠状动脉，近端血管管壁可见混合um性斑块，相应管腔狭窄ityProuecti，MIPana)、多平面重组(mreltiP1rformatiOil，MPRre)包括曲面重组forma(c(vurvedplanartion，CPR)冠状动脉表面见与心肌密度相近的条带状影，则认为是心肌桥，特别和短轴多平面重组o、容积重现VR是当CPR上没有发现明显心肌桥上升现象(Ste，而冠状动脉走行仅有阶梯样下降lumerendering)显示冠，Pd0WrlSteP，UP)，即冠状动脉走行方向的局限性向，状动脉各主干及主要分支分析当意见不一一所有心室侧改变的现象H’(图1)或冠状动脉紧贴心室表面时记录心肌桥的发生部位，、重点观察，图像由2位高年资放射医师，血管短轴图像，寻找心肌桥。厚度及长度致时，，共同商议给出最终致意见当心外膜段对于心肌桥较薄而无法测量厚度的病例不测量心肌桥的厚度；观察壁冠状动脉及其近端及远端血管管腔有无斑块和／或狭窄。2l中国ＣＴ和ＲＲＩ杂志２００８年８ Ｈ第６卷第４期总第２１期 结 果 尸检时发现并注意到心肌桥。 采用舒张期图像，而壁冠状动脉 ＰＯＦ ｔｍａ ｒｌ和１ ｗ ｉ ｇ在１ ９６ ０首先描 受压迫，内径达到最大狭窄是在 １．心肌桥的检出率及发生部 述了在冠状动脉造影时，左前降 收缩期…ｌ，这可能是没有显示最 位 ５２６例巾１ ２６例（２４￣）发现 支的一段在收缩期出现暂时性闭 人狭窄率的原因。该组中最厚心 心肌桥，其『｝１男７ １例，女４ ５例， 塞，并首次引入肌桥这一概念。 肌桥７．５ ｍ ｍ，但多数心肌桥仅显 年龄３２～７４岁，平均４９．５岁。共 Ｆｅ ｒ Ｆ ｅ ｊ Ｆａ根据心肌桥的部位将其 示为薄层带状影，在ＣＰＲ图像上可 计发现心肌桥１ ５４段，１ ００例为单 分为两种类型：①浅表型肌桥，肌 见到阶梯样下降上升现象，而无 桥，其中左前降支中段５ ９例，左 束垂直覆盖于冠状动脉或与心尖 法测量其厚度，另有部分在ＣＰＲ图 前降支远侧段１ １例，第一对角支 成锐角：②深部肌桥，起源于右室 像上显示局部血管贴近心肌，未 ７例，钝缘支１ ２例，ｒ Ｉ司段３例， 左旋支远侧段８例（图１，２）；双 桥２４例，其中１ ２例分别位于左前 降支中段和左旋支远侧段，４例分 别位于左前降支远侧段和第一对 角支，３例分别位于左前降支远侧 段和钝缘支，１例分别位于前降支 中段及远侧段，１例分别位于第 一、第二对角支，３例分别位于钝 缘支和左旋支远侧段；三桥２例， 均分别位于左前降支远侧段、第 一对角支、钝缘支。左前降支共计 发现心肌桥９ ３段（６ ０．４％，９ ３／ １ ５４），前降支中段７２段（４６．８ ， ７２／１ ５４）。 ２。心肌桥及壁冠状动脉的情 况 ６９（４４．８￣ｏ，６９／１ ５４）段心肌 桥的厚度可在工作站上测量，厚 度为１．０ｍｍ～７．５ｍｍ，平均２．４ｍｍ， ８５（５５．２￣０，ｓｓ／１ ５４）段心肌桥的厚 度小于１ｍｍ，无法测量，只能目测 发现心肌桥的存在（图３、４、５）。 壁冠状动脉长度１．４ Ｃ ｍ～４．５ Ｃ ｍ， 平均２．６ Ｃｉｎ，２５段（１ ６．２ ，２５／ １ ５ ４）管腔呈不同程度狭窄（＜ ５０％），１０１（８３．８ ｕｏ．１ ０１／１ ５４）段管 腔未见明确狭窄。在７ ２段前降支 中段肌桥【ｆＪ，１ ９（１ ２．３％。１ ９／１ ５４） 段近端段管腔不同程度狭窄（图 ６）。所有远侧段及壁冠状动脉均 未见粥样硬化斑块。 讨 论 早在１ ７ ３７年Ｒｅ ｙｍａｎ在进行 ２２・ 心尖部的叽桥横向、成角、或螺旋 式覆盖于前降支，终止于室问隔， 在发生率上以前者居多【。Ｊ。此外 有文献报道部分表浅心叽桥表面 仅为薄层的结缔组织、神经和脂 肪覆盖．称为“不完全心肌桥” 。 心肌桥的多发生于左前降支 的中段，其他分支的发生率较低。 多桥时可以发生于不同的大血管 也可以是同一血管的不同分支。 本组数据巾左前降职支和作左旋 支均观察到心肌桥，右冠状动脉 未见心肌桥，心肌桥的发生率为 ２ ４．０％，低于国内报道的６ １．７ ９０ ［１。Ｊ，可能因为目前的ｃＴ分辨率还 不足以分辨较薄的心肌桥和“不 完全心肌桥”。左前降支心肌桥占 ６０．４．ｕ０（９３／１ ５４），４６．８（；）（７２／ １ ５４）发生于前降支中段，与以往 文献相符合。 以前认为心肌供血主要在收 缩期，心肌桥对心肌供血影响不 火，但研究证明心肌桥对冠状动 脉的压迫不仅发生于收缩期，而 且持续到舒张早、巾期，舒张中期 壁冠状动脉的直径仍处于缩小状 态，使得局部冠状动脉血流和远 端冠状动脉压力恢复延迟，导致 心肌缺血［ 川。发生心肌缺血的 可能性随壁冠状动脉的深度即心 肌桥的厚度的增加而增加ｌ 。本 组数据中２５段在７ ５ ｃ：）Ｒ—Ｒ间期图 像上显示壁冠状动脉管腔狭窄， 最大狭窄约２４％。本组数据中所有 图像为了清晰显示冠状动脉，均 见明确的心肌桥，在血管短轴图 像上显示为心肌桥部分包绕冠状 动脉，或心肌桥为较薄的线状影， 提示Ｃ Ｐ Ｒ结合血管短轴图像能够 较为全面地反映心肌桥的形态学 特点。 心肌桥可能对其下的冠状动 脉有“保护效应”。由于心肌桥对 冠状动脉的机械性压迫作用，使 得其远侧段冠状动脉收缩期压力 低，因而粥样硬化发生率低，而其 近侧段冠状动脉收缩期压力增 高，伴涡流形成，因而易发生粥样 硬化…Ｊ。本组数据中１ ９段壁冠状 动脉近侧段管壁可见不同性质斑 块，相应管腔不同程度狭窄，也支 持上述理论。 本研究中存在一定不足。首 先，病理才是诊断心肌桥的金标 准，所有诊断结果无法与金标准 比较，所以无法计算出准确的灵 敏性和特异性。此外心壁冠状动 脉的管腔大小变化是一个动态过 程，只用一个７５ ９ｏＲ—Ｒ间期重建图 像，无法显示管径的动态变化。 总之６４层螺旋ｃＴ作为一种快 速的无创性检查方法不仅可以显 示冠状动脉管腔、管壁的形态，而 且可以准确显示心肌桥的部位、 厚度及壁冠状动脉的长度，是一 种有效的显示心肌桥解剖学特点 的检查方法。 参考文献 CHINESEJOURNALOFCTANDMRIAUG2008V016No4．，．．．toralNo2AcutemYowcardia1infarctionandhypothesis．hctaAnat1996，157childreowithhYPrertacrophircassociatedyounith．myocardialbridgingrn(3)：2482606．．cardiomyonpathy．aiskfto．for，inagadultInte．Med．2004，AngeliniPetao．，TrirvellatoM，DoniroysJw，suddedeathNEngl．JMed199843(12)：115711611．MyocardialbridgeDis．s：a．ie．339(17)：12011209More2．ArgyreiouM，Fi1ippatosGStr，Antarcureoneonl1isanPrgCadiovasc198326(1)：75al．essAR，Romanel1iR1eftY，Tateanaro．LGr，J．a1．Myoclarardiaalinfrutid887．ta1InntramuralteioryentiycuseaptlrptcausedJ．bymocardilbidgi，ng．EurCardiothor3．aciaSurg2004，25(4)：3FalaiMassoc．彭志远陈艳张雪莲等壁冠状动脉的多层螺旋cT表现：与导管法造影的对照研究中国cT和MRI杂志[J]，，，。dsescendigcoronaroterY：ignifilcancef．thedepthfthe。，mUSCHartunne．lHumPath011993．MaawrchionnjNMyaocarmChechiTstunn，，et20078．，5(1)1517．24(7)tter：693rz701，1．dialcaringiatedFeJrrre．iraAGJ1．r．TroSE1．KonigBrSchwaFunmEllnaKluelcsHC，VomDH，eta1o．ithyodialbridge．IntJetaMyocardidabidges：ctiollaracteristicsfdyCardiol4．2002：82：6567Pancemmor，ph01ogi．calrtanf，unctional：3eyocardiraalbridgicsanng．AtcombineSoran0．iranGd，ErsolCnaeta1．TheoveaspectsnBrmpHeatt199l，66(5)J．7．angiogrphid．iEunrracoronarincideiginificancef9．MhlekaSl，，HoWGenUpdatla011Doppleflowt．udyHeart．1997，myocardialbridgedpopulaprospectiolytsmyocardiabridgig．Clrcu．tion．18(2)：434442ticdefiunnertionfopatigraen200210．．12106(2oj，：261622，Sympt．omamyocarscdialmecanbridgsmses：andegoingcoronarn．yangiphynfor．chest，paiTokai：57J．ExpC1iMed20005．25(2)，60杨朝鲜曾昭明等心肌桥的观测及其解剖生理学意义分析中国临床解剖学杂志200523(4)：402胡光强，．overviewtofaighemiticchanidcurrensdi．nosdrtreatment，，tratogiesJAmCol1Ca．di01．2003．YamaguchiMrTangkawattanaasP，Hamlin40411．．41(31：351359，RL．MyocainheardialbridgingsorafactorYetmanATMcCrindleMyocarBWl．Macdonaldntdiders：criticalreviewC，eta1．diabridgigin【收稿日期】20080718——忆nM23
