控制性降压
控制性降压现在叫控制性低血压， 其概念首先由Cushing 等1917提出，1946年由Gardner 等应用到临床。 近年来应用联合降压药物与技术方法, 例如甘油和异氟醚更为普遍接受。
【定义】:控制性低血压是采用降压药物与技术等方法, 将收缩压降低至80至90mmHg或者将平均动脉血压减低至50~65mmHg 左右，不致有重要器官的缺血缺氧性损害，终止降压后血压可迅速回复至正常水平，不产生永久性器官损害。
降低血压的主要目的是：减少失血，改善术野的环境， 减少输血，使手术期的安全性增加。近年来关于输血有机会获得传染性疾病及血液保护的概念己被普遍接受，使控制性低血压技术的应用比过去更受重视。
第1节 控制性降压的生理基础
一、维持血压的主要因素
(一)心输出量( CO)，
(二)总外周血管阻力(TSVR)，
(三)血液容量（Blood Volume），以及血管壁弹性和血液的粘稠度。
机体在相对稳定情况下平均动脉压(MAP)可用心排出量乘总外周血管阻力(TSVR)
即 : MAP = CO × TSVR
依照此理论, 如能将总外周血管阻力降低而保持心输出量不变情况下可达到降低血压目的.
(四)中枢神经系统 中枢神经的与交感系统的抑制, 以及作用于中枢神经系统药物, 包括: ,镇静药等的降压作用皆与神经功能调节有关。
二、血管系统
人体的血管分为: 动脉 (阻力血管)、静脉(容量血管)和毛细血管。小动脉具有丰富的平滑肌，受胸、腰交感神经节的节后纤维和内分泌激素、药物等的影响， 血管舒张或收缩变化较明显，对血压的起重要作用。
三、正常人体总血容量
约 20%血液分布于动脉血管，10%分布于微循环，其余70%分布于静脉血管。动脉血管称之为阻力血管系统，静脉血管称之为容量血管系统。因此，静脉血管张力的改变对血容量有很大影响。如果静脉血管扩张，过多的血液滞留于静脉系统，回心血量减少，心输出血量随之降低，血压亦可下降。
第2节 控制性低血压减少失血的能力
研究发现用控制性低血压平均失血量减少50%。使用血液稀释法和应用硝普钠控制低血压后，失血量大大地减少。通过降低动脉血压以减少失血量不应该使心输出量减少，硝普钠可使心输出量增加。控制手术部位的位置以减少失血量是临床上常用的方法，保持手
术部位在较高水平线（高于心脏水平），可以减少失血量。
临床经验建议: 只要能够减少失血，就不要过多强调低血压的程度，观察术野出血情况比只注意平均动脉压下降的绝对值更为重要。
第3节. 控制性低血压对器官功能的影响
控制性低血压时组织器官血流是否减少是关键。稳定的心输出量对维持组织的血流灌注量十分重要。足够的心输出量可以提供充足的氧和能量物质，同时又能将积聚的代谢废物、产物从组织带走。必须强调足够的有效循环容量是维持器官血流充分灌注的必要条件。
一、脑神经系统
控制性降压过程中，脑和心肌最易受损，适当的动脉血压对于脑循环是尤其重要。正常体温病人，控制MAP安全低限度为50至
55mmHg。 大脑血管自身调节最重要因素是大脑灌注压而不是血压。
当动脉血压降至30至40 mmHg的时候，正常成人仍可耐受; 但儿童，老年患者不能耐受。
PaCO2在控制性低血压期间对脑血流量（CBF）影响明显。
异氟醚在控制性低血压过程中不损害中枢神经系统，可安全应用于控制性低血压 。
二、心脏功能
异氟醚能更好地维护心功能，与七氟醚和地氟醚具有同等的心肌保护作用。
连续注射异丙酚可进行控制性低血压，但药量较大，有增加心肌抑制的危险性，采用吸入全麻药与血管扩张药联合更为合理。
控制性降压期间，保证心肌代谢所需的氧供充足是非常重要的。
较小剂量的艾司洛尔与血管扩张剂联合使用，可有效地抑制因硝普钠降压引致的反射性心动过
速。 拉贝洛尔和压定宁对心脏功能无明显影响。腺苷扩张血管的作用强，且直接抑制窦房结功能，降压时不产生心动过速。
已知或怀疑有心肌缺血病者，原则上不应作控制性低血压，必须考虑其他代替控制性低血压的技术如减少失血量等方法。
三、肺功能
控制性降压对肺功能的影响有不同观点。有的认为控制性降压使肺的生理死腔量增加。 也有发现，用硝普钠控制降压，若能维持足够血容量及心排血量，应用控制性机械通气，生理死腔量不会增加。用硝普钠者肺分流分数增加，而用异氟醚者较少增加。
四、肾功能
使用降压药MAP不低于75 mmHg时， 肾小球滤过率保持不变，肾血流灌注仍足够满足肾细胞代谢的需要，尿量可能减少。肾功能不全在控制性降压时不常发生。
五、内脏循环
控制性降压期间易发生肝脏血流灌注不足与肝细胞缺氧，必须尽力维护心输出量。
胃肠道血管的自身调节能力较肾及脑更差，血液循环的较困难。严重低血压时易产生内脏低灌流状态。
六、眼
当动脉血压降低则眼内压亦降低。低血压时的血液变化可发生某些并发症，如视力模糊，偶有发生失明。所以，控制性降压时应注意眼的正确体位，血流量及眼的局部压力。
七、皮肤和肌肉
控制性降压时皮肤和肌肉的血液流量减少，组织内氧分压降低，但不会导致皮肤、肌肉缺血坏死。测量流向皮肤和肌肉的血流量的重要性显然远不及内脏器官的重要。
第4节 控制性低血压的技术方法
一、生理性技术
利用体位改变、机械通气的血流动力学效应、心率和体循环血容量变化等生理性方法，配合使用降压药物可把血压降低至要求的水平。应用这些简单而有效的生理调节方法有助于减少降压药物的剂量, 避免毒性作用。
二、药理学的技术
控制性低血压的理想药物应是：(1).容易使用，(2). 有剂量依赖性的效应 (3). 可控制性好，快速起效以及快速恢复，(4). 消除快、没有毒性代谢物产生，(5). 对生命器官的血流量影响少，(6).不会在神经外科手术中增加脑体积或影响脑血流自身调节等。虽然现今尚无上述理想药物存在，但许多和血管活性药已经成功地用于控制性低血压，它们包括: （1）脊膜硬外麻醉，（2）挥发性麻醉气体（氟烷，安氟醚，异氟醚，七氟醚，地氟醚），（3）直接作用的血管扩张药（硝普钠，甘油，嘌呤类衍生物等），（4）交感神经节阻滞药（三甲噻方），（5）α1-肾上腺素能受体阻滞药（酚妥拉明）; 压宁定 ， (6) β-肾上腺素能受体阻断药 (美托洛尔; 艾司洛尔 )，（7）α-和β-肾上腺素能受体联合阻滞药（拉贝洛尔），（8）钙离子通道阻断药（尼卡地平），（9）前列腺素E1（PG E1）。
三、脊麻和硬外麻醉
蛛网膜下腔阻滞( 脊麻) 可产生低血压，硬膜外麻醉是控制低血压的有效方法之一，局麻药的神经阻滞作用也是一个手段。低血压期需要补充足够的血容量，必要时可静注小剂量麻黄碱（5－10 mg ）。硬外麻醉技术最宜用于下腹和盆腔手术中减低失血量。
第5节 挥发性
近年来应用增加吸入麻醉气体浓度进行控制性降压，其主要优点是: (1). 降压快速，(2).应用简单方便，尤其是短暂性降压更是首选， (3).易于控制低血程度，且易于血压恢复，(4).甚少有“高血压反跳现象”。
一、挥发性吸入全麻药控制性低血压心血管效应
1．氟烷 用氟烷后因心肌抑制产生血压降低，但脑血流增加使颅内压升高。所以氟烷
降压弊多利少.
2. 异氟醚 异氟醚降低全身血管阻力（SVR），从而使血压下降，心输出量保持恒定。年老或慢性高血压病者，如有血容量不足，降低血压必将严重地减少心输出量，导致严重后果。目前多数人主张采取吸入适量浓度异氟醚与具有保持心输出量的降压药物联合使用，比单独用高浓度异氟醚会更为恰当。
3．七氟醚﹑地氟醚其降压作用与异氟醚基本相似，但降压作用更快，更易于控制。
二、挥发性吸入全麻药控制性低血压的脑血管效应
1.异氟醚在控制性低血压时只能作为辅助药（低浓度），主要优点是减低脑代谢和保护肺的气体交换能力。2.七氟醚和地氟醚控制性低血压的血流动力学改变与异氟醚非常相似。 3. 七氟醚﹑地氟醚的药代动力学特性，包括低的血/气溶解性，比异氟醚对血流动力学的控制更加容易。用作控制性低血压的药物，更优于异氟醚.。
第6节 静脉降压药物
静脉注射药物用于控制性降压己在临床上广泛应用，比吸入性全麻药物的效果更为满意, 联合使用比单独使用合适。
一、硝普钠
硝普钠是一种直接血管扩张药，它起效快，作用时间短，通过微量泵输注方法易于控制血压至需要水平，并维持稳定的血压。
硝普钠的心血管效应: 对心肌收缩力无影响，每搏量不变，但心率加快，心输出量增加。
硝普钠在血液中降解后产生自由氰基，引致组织缺氧。
应用硝普钠可发生耐药现象，降压后血中儿茶酚胺水平升高是快速耐药的原因之一。
用硝普钠诱导低血压时，肾素-血管肾张素系统亦被激活。
氰化物也是产生耐药性现象的原因之一。
硝普钠快速耐药的机制非常复杂，一般认为，快速用药量最大剂量为1.5mg/kg，缓慢注射时用量为0.5mg/kg/h(8ug/kg/min), 24h用量不超过3mg/kg是安全的。
二、甘油
甘油直接扩张静脉容量血管，半衰期短，无毒性代谢产物。甘油使外周阻力下降和容量血管扩张，但后者的作用是主要的。
与硝普钠比较，甘油起效较慢但作用时间较长，停药后仍有较长时间的血管扩张作用, 停药后不发生反跳反应; 颅内顺应性低时，打开硬脊膜之前禁忌使用甘油。即使当硬脊膜已经打开，两种盐类都可能引起脑血流的明显增加和导致明显脑水肿。宜辅助应用降低颅内压的措施。
三、嘌呤类衍生物
三磷酸腺苷( ATP) 和腺苷是体内存在的天然物质，可应用于控制性降压中。ATP和腺
苷扩张脑血管，增加CBF，升高ICP。
腺苷是一种有力的冠脉血管扩张剂，可导致冠状血流重新分配，导致心肌缺血。ATP和腺苷另一种潜在缺点是它们导致心脏传导阻滞。
四、三甲噻方（樟磺咪芬）
是神经节阻滞剂，药物阻断神经传导通过自主神经节，产生低血压。三甲噻方的自主神经节阻滞作用缺乏选择性，副交感和交感神经都被抑制。现在临床甚少使用。
五、酚妥拉明
静注酚妥拉明2分钟内阻断α1-肾上腺能受体，产生MAP降低，停药后15分钟之内血压回复至控制水平, 停药后亦可有高血压反跳现象；颅内压无明显变化，但给药后10分钟脑内灌注压降低。不用于降颅内压，常用于嗜酪细胞瘤手术降压。
六、压宁定
其中枢作用具有自限性降压效应，首次用药量为 10 – 15 mg , 持续20 –25 min , 需要时可重复应用.
七、艾司洛尔
艾司洛尔是一种静注药，选择性阻滞β1肾上腺素能受体，起效十分快速，作用时效短暂。艾司洛尔可产生明显心肌抑制,通常只用于短暂性降压。
八、拉贝洛尔
拉贝洛尔为α1和β1受体阻滞剂，降低心输出量和外周血管阻力。
九、尼卡地平（佩尔地平）
尼卡地平是一种钙离子通道阻断药，扩张外周，冠脉和脑血管，不影响心肌收缩力和心输出量，降压后不产生反射性心动过速。
十、美托洛尔 (甲氧乙心胺， 美多心安)
是选择性的β1受体阻滞剂，明显减慢心率，降低血压，能有效地抑制肾上腺素、异丙肾上腺素引起的升高血压、加快心率的作用，同时降低心肌耗氧量。多与其他药物联合使用进行控制性降压。首次药量为 2－3mg，起效时为2－3min。持续时间15－25min。需要时可重复应用，但宜减量，目前临床应用较广泛。
十一、前列腺素E1
前列腺素E1（PGE1）是另一种能产生降血压的天然物质。
十二、可乐定
是一种常用的中枢性降压药物，它通过兴奋中枢α2受体发挥作用。
十三、联合用药控制低血压
大剂量的硝普钠能产生氰化物中毒，大剂量三甲噻方可引致长时间低血压等，提倡用10 ：1的三甲噻方和硝普钠混合药。已证实混合药是一种有效、快速、恢复快的降压方法，硝普钠总剂量可明显地减少。这种混合治疗法可能对长时间降压较有利。
第7节 适应证和禁忌证
一、适应证
1. 复杂大手术、术中出血可能较多、止血困难的手术：例如神经外科手术、大型骨手术如全髋关节成形术或复杂的背部手术、动脉瘤切除手术、巨大肿瘤的手术、头颈手术等，
2. 显微外科手术、要求术野清晰的手术：例如中耳手术、不同类型的整形外科手术，
3. 宗教信仰而拒绝输血的病人、
4. 大量输血有困难或有输血禁忌征的病人，
5. 麻醉期间血压、颅内压和眼内压过度升高，可能引致严重不良后果者。
二、禁忌证
1. 重要脏器实质性病变者，脑血管病、心功能不全、肾功能不全、肝功
不全。
2. 血管病变者，外周血管性跛行、器官灌注不良。
3. 低血容量或严重贫血。
三、特殊病人进行控制性降压问题
对于有长期严重高血压的病人行控制性降压应慎重。降压前进行良好的抗高血压治疗，控制性降压可安全应用；但术前未经药物控制血压者则难保安全。
心肌坏死或有心梗史的病人应否进行控制性低血压，是有争议的。熟练掌握冠心病的相关知识，加强对病人心血管功能的监测，许多冠状动脉病人是可以进行控制性降压的。
在大脑血管瘤手术中，钳夹或结扎血管瘤时施行控制性低血压在理论上可降低血管瘤破裂的倾向。控制性降压不可于开颅前实施，开颅后暴露病体后小心地进行控制性降压, 将明显减少瘤体破裂的机会。
第8节 控制性低血压的临床管理
控制性降压前，应做到麻醉平顺血压稳定，静脉输液通路通畅，足够的血容量, 充分供氧，避免缺氧和二氧化碳蓄积。无论全身麻醉或椎管内麻醉，均可产生不同程度的降压作用。与静脉降压药物联合使用，不但能减少降压药的使用剂量，还可使降压作用更为平稳。
一、监测
1．连续动脉血压监测 通常在挠动脉内置入导管即时准确、连续地测定动脉压力变化。压力换能器必须调零，放于头位水平。
2．心电图监测可提示心肌灌注与缺血的情况，显示过度低血压过程中是否出现异位心
律和ST段改变等。
3．呼气末二氧化碳的图形具监测意义，可以帮助判断是否出现心输出量突然急剧下降或呼吸管道连接中断等情况（ET－CO2突然下降或消失）。呼吸末二氧化碳图监测还有助于避免发生过度通气，控制性降压期间，低二氧化碳血症使脑血流进一步减少，可导致脑缺血。
4．脉搏氧监测（SPO2）
5．体温监测，因扩张皮肤血管，体热丧失更快，必须常规使用。
6．中心静脉压监测, 考虑出血多控制降压时间较长，必须放置中心静脉压，以监测心脏前负荷血容量。
7．长时间的手术者，血清电解质、血气分析、血球压积水平应常规测定。
8．尿量, 是简单而重要的监测指标，降压期间不可长时间内无尿，至少应保持1ml/kg/h。
9．有条件时可进行其他监测包括听觉诱发电位（AEP）、脑电图（EEG）和胃肠道PH（ PHi）或二氧化碳分压（PCO2）﹑组织PH值。这些监测有助于了解低血压期间机体功能状态的变化。
二、降压程度
降低血压的主要目的是:减少失血与输血量，改善术野的环境，但不能以此作为降压程
度的标准。血压下降的数值应以维持心、脑、肾等重要脏器的充分灌注为限度，还需根据病人的不同情况酌情分别对待。正常体温病人，MAP安全低限为50至55mmHg。而老年病人、高血压病人、血管硬化病人血压降低不应超过原水平的40%（通常约30－33%左右）。
三、降压措施与药物选择
可根据降压要求，时间长短，病者对低血压耐受程度而选择。
1．全身麻醉或椎管内麻醉均有一定降压作用。加深全麻降压适用于短时间降压者，艾司洛尔适用于短期降压者。
2．需要较长时间降压者，宜采用联合用药方法。
3．有前途的可选择的联合降压药物：（1）β1受体阻滞剂美托洛尔可控制室上性心动过速及降低心肌耗氧量；（2）压宁定，中枢性与自限性降压作用，使降压维持稳定，副作用少，受到越来越多的重视；（3）伴有冠心病者，甘油或钙通道拮抗剂尼卡地平是首选之一，此外药物的选择还应根据个人经验与熟悉程度而定。
四、呼吸管理
控制性降压期间，肺内分流量和无效腔量均可能增加，因此,供氧必须充分。潮气量和分钟通气量以保持正常的PaCO2而定，PaCO2过高或过低均可造成大脑缺血缺氧。降压后，毛细血管动-静脉直捷通道分流，微循环内的血流量降低，容易引起组织缺氧。为了保证病人的安全，应提高吸入氧浓度，提高动脉血氧分压，保证组织充分氧供。因此，保持
正常的通气量是非常重要的。
五、补充血容量
控制性降压过程中, 要保证足够的有效循环血量，以维持器官功能的正常。当出现血压急骤下降时，应调整降压药用量、调整体位、加快输血输液，不应轻易使用升压药，以免创面大量渗血而使情况进一步恶化。
六、停止降压后处理
引起出血的手术步骤结束即应停止降压，使血压回升至原水平，彻底止血后再缝合切口，以避免术后继发出血。停止使用降压药并不意味着控制性降压作用已完全消失，仍应加强对病人呼吸和循环系统的监测，保持良好的氧供，及补足血容量，减少病人体位的变化，严密注意尿量，直至保持生命体征平稳较长时间为止。
第9节 控制性低血压并发
症 50年代死亡率为0.34%，有0.24﹪与麻醉和低血压有关。现今只有0.055%死亡者与麻醉和低血压有关。 非致命并发症发生率为3.3%，通常与神经系统有关。常见并发症有: (1)脑栓塞与脑缺氧；(2)冠状动脉供血不足，心肌梗塞，心力衰竭甚至心跳骤停；(3)肾功能不全，无尿、少尿；(4)血管栓塞，可见于各部位血管栓塞；(5)降压后反应性出血，手术部位出血；(6)持续性低血压，休克；(7)嗜睡、苏醒延长等。
健康年轻病者进行控制性降压，少有并发症发生，老年人和有潜在器官功能不全者进行控制性降压的危险性较大，所以麻醉医生一定要小心评估每个病人，基于合理原因才作
出行控制性降压的决定。
