（ 年度）
姓 名 出 生 年 月 单 位 及职务 从事或 分管工作 性 别 政 治 面 貌 民族 任现职 时 间 职 务 层 次 个 人 总 结 个 人 总 结 签名： 年 月 日 主管领导 评语和考 核等次 建议 签名： 年 月 日 中心负责 人或考核 委员会 意见 盖章或签名： 年 月 日 本 人 意 见 签名： 年 月 日 未确定等 次或其他 情况说明 盖章或签名： 年 月 日 备注 注：被考核人拒签意见的，由考核机构如实注明情况。请使用A4纸。
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