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结构（包材）物 料 样 品 确 认 单
送样日期: □新物料 □代用物料 紧急程度:( )1天 ( )2天 ( )3天 ( )1周 所提供资料：□物料规格书 □承认书 □SGS报告 NO： 物料名称 采物料编码 购 封装 原物料编码 工 程 项次 1 2 3 4 5 6 7 8 9 尺寸 材质 印刷要求 抗压强度 试装 跌落测试（可靠性） 名称、规格描述 其它 检测项目 外观、颜色 物料型号 使用机型 数量 原物料型号 设计规格 类型 送样原因 品牌/原厂商 原供应商 确认规格 □新物料 □更换供应商 □替代物料 □其他 物料单价 原物料单价 测试内容 供应商 优先级 测试结果 采购员： 审 批： 使用设备 (工程师)按《编码所需信息对应表》描述 代用料需填写以下两栏内容，并需请相关部门填写意见： 该代用是否影响性能 □是 □否 工程签名： □同意，□不同意 是否需要小批量试产 依据标准 备注 承样工程师： 审核确认： 批 准： 品 管 品管确认相关资料：□资质证明（含代理证等） □SGS报告 □ROHS报告 □质量保证协议（含ROHS及REACH） 代用料需填写以下内容，并需请相关部门填写意见： 该代用是否与以前的客诉和制程不良有联系 □是 □否 品管签名： □同意 □不同意 签 名： □是 □否：小批试产数量： 试产PCBA型号： 试产机型： 或系列： □国际 □国家 □企业 标准号： 最 终确认结果:□合格 □不合格 □其它
表单编号：MSDX- QR-GC-0011 版本:A0
