消炎药品采购合同书

　　买受人(简称：甲方)：_____________

　　出卖人(简称：乙方)：_____________

　　甲乙双方本着平等、诚实信用的原则，根据(中华人民共和国合同法)等法律、法规、规章、规范性招标文件及药品集中招标采购代理机构向乙方发出的中标通知书，经双方协商一致，就有关事项达成如下具体协议：

　　一、药品品种、数量、价格

　　(一)采购药品品种和数量：甲方向乙方所采购的药品品种、剂型、规格、数量等详见药品中标品种买卖清单(附件一)，合计：品种为_____个，签约金额为____万元。

　　合同履行中，药品数量可按药品中标品种买卖清单数量上下浮动30%。对于需要临时增加药品数量的，可在24小时前书面提出。

　　(二)药品的价格

　　1、在合同有效期内乙方提交药品的价格必须是中标通知书中确认的价格，本价格为甲方的入库价格。

　　2、中标药品零售价格执行期间，遇国家或省价格主管部门下调价格时，对未供货部分，甲乙双方可协商调整中标供货价格，原则上供货价格按零售价格下降幅度，同比例调整。

　　二、质量标准

　　乙方交付的药品必须符合国家最新药典或国家药品监督管理部门规定的标准，并与投标时的承诺相一致，附有该药品生产企业同批号的出厂药品批检验记录或合格证?员秆槭占觳椤?

　　三、药品有效期

　　(一)乙方交付药品的有效期应与投标文件中规定的有效期相一致。

　　(二)乙方所提供药品的有效期不得少于12个月；特殊品种双方另行协商。

　　四、包装标准

　　(一)乙方提供的全部药品均应按国家规定的标准保护措施进行包装，每一个包装箱内应附有一份详细装箱数量单和该药品生产企业同批号的出厂药品批检验记录或合格证(进品药品应提供进口药品注册证和口岸药检所的进口药品检验报告书复印件，并加盖经营企业公章)。如为拼装箱件，箱内应按前述要求附有各种药品数量单和药品质量证明材料复印件，并加盖配送企业公章。

　　(二)特殊要求：_____________________________。

　　五、配送服务

　　配送由乙方负责，乙方按合同要求对甲方提供服务，每次配送的时间和数量以乙方收到甲方的书面供货通知为准。原则上在乙方收到供货通知后36小时内送达，属急救及加急供货的应在4小时内送达。

　　六、伴随服务

　　乙方应甲方要求提供下列伴随服务：

　　(一)药品的现场搬运或入库。

　　(二)提供药品开箱或分装的用具。

　　(三)对进货验收时发现的破损、有效期少于12个月或不符合特殊约定期限的药品及其他不合格包装药品及时更换。

　　验收方式：____________________________。

　　(四)在甲方指定地点(甲方医疗服务范围内)为所供药品的临床应用免费进行现场讲解或培训。

　　七、双方的权利义务

　　(一)甲方必须按合同约定采购中标的药品品种；除本条第四项规定外，甲方不得采购其他非中标药品替代中标品种。

　　(二)甲方须在合同规定的时间内，按实际入库的药品数量及时结算货款；并在货物验收入库后_______日内结清货款；市(地)级以上、国有企业(含国有控股企业)等所属的'非营利医疗机构，药品回款时间从货到之日起最长不得超过60天。

　　(三)甲方在接收药品时，应于当日对药品进行验收入库，对乙方提供的药品不符合合同约定的品种、数量、质量要求的部分，甲方有权拒绝接受。

　　(四)甲方有证据证明乙方交付的药品不符合质量标准(以盛省辖市药监部门的检验结果为准)或延期交货等不按合同约定交货时，可以书面通知乙方终止该药品的供货；并可以采购已评定的“药品候补品种”(附件二)中的同类侯补药品，当评定的药品候补品种中选择不出替代药品时，可以另行采购替代药品；同时将选择的替代中标药品名称、价格、数量清单或另行采购替代药品的协议，在七日内由甲方送医疗机构药品集中招标采购工作委员会办公室和药品集中招标采购代理机构各一份备案。

　　(五)乙方必须按照合同约定的药品品种、数量、质量要求和期限，配送中标药品并提供伴随服务。

　　(六)乙方应保证甲方在使用中标药品时，不存在该药品专利权、商标权或保护期等知识产权方面的争议，如产生争议由乙方自行处理和承担责任。

　　(七)未经医疗机构药品集中招标采购工作委员会办公室书面同意，甲乙双方不得转让其应履行的合同义务。

　　(八)乙方供应药品在医院使用过程中，因受举报、抽检等检查出现质量问题，属生产经营企业责任的，被药品监督管理部门处罚的后果，由乙方负责。

　　八、违约责任

　　(一)乙方提供的药品不符合合同约定质量、期限等要求，给甲方造成损失的乙方应当赔偿损失。

　　(二)乙方不履行本合同或未按合同约定的时间、地点配送药品或提供伴随服务，甲方可要求乙方支付违约金。乙方每延误7日，违约金为迟交药品货款的5%，直至交货或提供服务为止，但违约金最高不超过迟交药品货款的50%；乙方在支付违约金后，甲方要求继续履行合同义务的,还应当履行应尽义务。违约金不足以弥补甲方损失的，乙方应另行赔偿损失。

　　(三)除本合同第七条第四项约定的原因外，甲方不履行本合同或采购其他品牌的非中标药品替代中标品种，应按不履行本合同的药品金额或所替代中标药品同数量金额的5%向乙方支付违约金。违约金不足以弥补乙方损失的，甲方应另行赔偿损失。

　　(四)甲方未在合同约定的期限内向乙方支付货款的，乙方可要求甲方支付违约金。甲方每迟延支付7日，违约金为未支付货款金额的5%，直至甲方支付应付货款为止，但违约金最高不超过未支付货款金额的50%；当甲方未支付货款金额达到本合同约定金额的50%时，乙方可以书面形式通知甲方终止合同，同时书面向医疗机构药品集中招标采购工作委员会办公室和本地纠正行业不正之风办公室报告。

　　九、合同生效及合同有效期

　　(一)本合同自双方签字盖章后生效。有效期自合同生效之日起12个月。

　　(二)本合同履行期满10日前，一方当事人就续约一事提出书面异议的，本合同履行期满终止。双方均未提出异议的，本合同自动续约至下一轮招标采购合同生效之日止，由双方在原合同上另行签署同意续约的意见和新的“药品中标品种买卖清单”。

　　十、合同争议解决方式

　　本合同在履行过程中发生争议，由双方协商解决；也可以向工商行政管理部门合同调解组织申请调解。协商或调解不成的，双方同意提交

　　仲裁委员会仲裁(双方未在本合同约定仲裁机构，事后又未达成书面仲裁协议的，可向人民起诉)。

　　十一、其他约定事项：

　　____________________________________________________________________________________。

　　十二、附则

　　(一)本合同如有未尽事宜，经双方协商可以签订药品买卖合同的补充协议，补充协议不得违背招标文件及本合同的实质性内容。补充协议与合同具有同等的法律效力。同时，由甲方在七日内将补充协议送医疗机构药品集中招标采购工作委员会办公室和药品集中招标采购代理机构各一份备案。

　　(二)本合同一式四份，甲乙双方各执一份，药品集中招标采购代理机构一份，医疗机构药品集中招标采购工作委员会办公室一份。

　　(三)对故意违反本合同约定和订立、履行合同中的违法行为，当事人应及时向本地纠正行业不正之风办公室和工商行政管理部门书面报告。

　　买受人：(盖章)_____________

　　出卖人：(盖章)_____________

　　______年___月__日

消炎药品采购合同书

　　甲方：________________________

　　乙方：________________________

　　根据《中华人民共和国合同法》，甲、乙双方经协商确定，甲方向乙方购买药品。为明确双方责任和权利，特签订本合同，共同遵守。具体条款如下：

　　1、乙方必须依法领取《药品经营许可证》、《企业法人营业执照》、《药品经营质量管理规范认证证书》，及到甲方上级有关药品市场监督部门办理备案手续，并将上述有效证件的复印件和法人委托书原件加盖供方红印章，提供给甲方存档备查。

　　2、乙方负责向甲方供应的药品：

　　品名规格厂家单位单价

　　3、乙方向甲方供应药品的品种数量以甲方每月或每周提供的书面通知为准。乙方在与甲方合作期间，药品供应价格应为市场的最低售价，如遇药品价格性下调时，应给予相应下调。如乙方供应给甲方附件外药品，供应价格也应为市场的最低售价。乙方负责运输、装卸及退换货等费用。

　　4、质量标准：

　　①因药品质量问题而造成的一切后果及发生的费用由乙方承担。

　　②乙方必须及时保证甲方所需药品的供应，药品的批号、有效期不得低于12个月。

　　5、交货时间及地点

　　①乙方交货时间：接甲方书面计划通知72小时内

　　②乙方交货地点：运输及卸车至甲方指定地点：__________

　　③合同执行地：甲方所在地：__________

　　6、验收

　　①甲方根据药品专业法规及标准查验时，药品外包装及药物外观不合格，拒收入库。

　　②甲方根据购药计划查验时，发现药品的数量、品牌和规格不一致，无有效期或近有效期及过期的药品时，应当办理退货手续。

　　③甲方根据本院临床实际需要，对在乙方购进的药品可办理退货或换货。

　　④甲方应在收到乙方药品后2日内验收

　　7、付款方式：

　　①甲方以电汇方式支付乙方货款，乙方在收到甲方的货款2日内发货，同时出据合法税票并做到货票同行。

　　②货款在2万元以内以转账支票或电汇方式支付，货款在2万元以上(含2万元)以三个月银行承兑汇票方式支付。

　　8、违约责任

　　①甲乙双方任何一方违约，由违约方承担违约责任并赔偿给对方造成的损失。

　　②乙方未能按时交货，每拖延一天，须向甲方支付计划金额的5‰的违约金。

　　③乙方交付的货物不符合合同规定的，甲方有权拒收。

　　④乙方在与甲方合作期间不允许有任何做临床和给医务人员回扣的行为发生，否则甲方有权终止与乙方的合作，并处以壹万元的罚款。

　　9、争议的解决

　　签约双方在履约中发生争执和分歧，双方应通过友好协商解决，若经协商不能达成协议时，可向人民起诉。

　　10、其他

　　本合同共四份，具有同等法律效力，甲方执三份、乙方执一份，合同自签字之日起生效。有效期自______年____月____日至______年____月____日。本合同未尽事宜，由双方协商处理。

　　甲方：乙方：

　　签约代表：签约代表：

　　签约日期：____年__月__日签约日期：____年__月__日

消炎药品采购合同书

　　地点:____________卫生局

　　签署日期:____________ ______年______月

　　买方(简称甲方):_____________________

　　卖方(简称乙方):_____________________

　　用户(简称丙方)_____________________

　　甲方接受丙方的委托，根据授权委托书，根据《中华人民共和国合同法》等法律法规，甲乙双方经协商，就____________ ______区卫生系统药品集中采购配送相关事宜达成如下具体协议。

　　1.药品的品种、规格、剂型、产地和价格。

　　甲方向乙方购买的药品的品种、规格、剂型、产地和价格详见《中标通知书》附件清单。由于医疗活动的不可预测性，采购数量不宜明确，以丙方实际需要的采购计划为准。

　　二、质量标准

　　必须符合《药品管理法》、《药品流通监督管理条例》及相关法律法规规定的质量标准。

　　第三，包装标准

　　乙方提供的所有药品应按照国家规定的标准防护措施进行包装和运输，每个包装箱应附有详细的包装数量清单。对于组装或散装药品，按照国家规定的标准防护措施进行包装，并提供药品清单。

　　四、采购时间

　　除抢救药品外的常规药品，丙方每周一至二向选定的配送公司出具采购计划，以便乙方组织供货配送。

　　动词 （verb的缩写）分销服务

　　乙方应在收到丙方采购计划后72小时内送达医疗机构，并亲自验收交接，配送率不低于项目计划的70%。如果由于交通原因，货物可能在非工作时间交付，应提前通知丙方相关人员等待，以免货物到达时无人接收。

　　不及物动词伴随服务

　　乙方应向丙方提供以下陪同服务:

　　1、现场搬运或仓储药品；同时，丙方将提供协助。

　　2.丙方应及时更换破损、不合格、过期、淘汰等不符合约定的药品，一切费用由乙方承担；

　　3.票货同行，方便乙丙双方验收交接..

　　七、药品退货

　　丙方因药品流通不畅需要退换的药品，必须在药品到期日前三个月提交给乙方。逾期不到三个月，乙方拒绝接受退货的。

　　八.支付药费。

　　1.所选药品的支付由江宁区卫生系统核算中心结算支付，丙方自行购买的药品支付备案。

　　2.每月账单截止日期为20日，丙方按照局财务部的要求汇总并上报所有到采购中心。20号以后的会计入下个月。

　　3.从下月起，局会计中心将在第三个月内支付全部款项(如采购中心在10月20xx收到丙方提交的时，会计中心将在去年10月支付款项)。

　　4.款项应直接划入乙方合法账户(以合同账户为准，书写应清晰准确)。

　　九.权利和义务

　　1.如遇紧急情况或公共卫生紧急情况，丙方应按& ldquo邻近原则& rdquo及时购买。

　　2.乙方应确保所选药品不存在专利权、商标权或保护期等知识产权纠纷。如有争议，乙方自行处理并承担责任。

　　3.乙方提供的药品被丙方使用时，由于报告、检查等原因发现质量问题。，由乙方造成的由乙方承担全部责任，由丙方造成的由丙方承担全部责任..

　　4.如丙方扣留正常，未能按时向甲方和会计中心报告，乙方可直接向江宁区卫生局纪委报告，江宁区卫生局绝不容忍任何损害乙方利益的行为。

　　___.违约责任

　　1.乙方提供的药品不符合合同约定的品种、规格、剂型、产地、质量标准和交货期限，给丙方造成损失的，乙方应无条件赔偿由此造成的一切损失(包括医疗纠纷赔偿)。

　　2.自本合同签订之日起，乙方已自觉履行该合同报价绩效的责任& rdquo:在配送过程中，除不可抗力外，在采购中心发出提醒通知后7天内撤回或无法交付项目(以邮局盖章日期为准)的.，每项目罚款5000元，共计3个项目(包括7天内无法交付且被迫撤回投标的)撤销其全部配送资格。

　　3.如果甲方未能在合同约定的期限内向乙方支付款项，乙方可要求甲方支付违约金。甲方逾期7天支付的，违约金为未付金额的5%，直至甲方支付应付金额，但最高违约金不得超过未付金额的50%。

　　___I。管理服务费

　　根据《江苏省集中招标采购药品价格和收费管理暂行办法》，甲方应在本合同结束后一个月内向乙方收费。

　　十二.合同生效和合同有效期

　　本合同经双方签字盖章后生效。有效期暂定为一年。

　　十三.合同纠纷的解决

　　因履行本合同而产生的任何争议应由三方协商解决。协商不成的，可直接向甲方所在地人民起诉。

　　十四.补充规定

　　1.本合同如有未尽事宜，可协商签订集中采购配送补充协议。补充协议不得违反本合同的实质性内容。补充协议与本合同具有同等法律效力。

　　2.本合同一式三份，甲方执两份，乙方执一份，在江宁健康网公示。

　　3.乙方和丙方严格按照《药品管理法》和《药品流通监督管理条例》的规定，交换和索取所需的各种资质文件，存档备查。

　　甲方: 乙方:

　　年 月 日

消炎药品采购合同书

　　合同编号：________

　　签定地点：

　　签定时间： 年 月 日

　　招标人：

　　投标人：

　　为规范药品集中招标采购行为，保障合同当事人合法权益，维护药品流通秩序，根据《中华人民共和国合同法》《中华人民共和国药品管理法》和纠风办等六部委局制定的《医疗机构药品集中招标采购监督管理暂行办法》的有关规定制定本合同。

　　药品名称 产地 规格 单位 供货价格 出厂价格 零售价格 数量 金额 交货时间 人民币(大写)

　　第一条 投标人提供的药品必须符合国家的质量标准及有关质量的规定和要求。

　　第二条 投标人必须提供经营的有效证件及所供药品的生产经营许可证、质量标准、价格单等招标人所需的真实允许销售的相关文件和手续，首批供货时上述文件必须提供。

　　第三条 投标人首批所供药品须提供真实的省或市药检所检测的检测报告书，每批产品须附该产品合格证;进口药品应附上供货单位质量检验报告书及进口药品注册证。如因药品质量原因造成的一切损失由投标人负全部责任。

　　第四条 投标人为生产企业，所供药品不得超过生产日期3个月，投标人为经营企业所供药品不得超过生产日期6个月;有有效期的药品距失效期的时间不得少于其规定有效期的三分之一。投标人提供药品10件以下为1个批号，50件以下应不超过2个批号，50件以上应不超过4个批号，各批号的出厂日期相隔不得超过1个月。

　　第五条 包装物的供应与回收，包装标准：

　　(1)除非对包装另有规定，投标人提供的全部药品应按标准保护措施进行包装，以防止药品在转运中损坏或变质，确保药品安全无损运抵指定地点。

　　(2)每一个包装箱内应附一份详细装箱单和质量检验报告书。包装，标记和包装箱内外的单据应符合合同的要求，包括招标人后来提出的特殊要求。

　　第六条 检验标准，方法、时间、地点和期限：

　　(1)如果招标人确认需要进行药品质量检验，应及时以书面形式把质量检验的具体要求通知投标人。如果投标人同意进行药品质量检验，或者通过检验证明药品存在质量问题，则进行药品质量检验的费用由投标人承担，检验在投标人交货的最终目的地进行。

　　(2)招标人在接收药品时，应对药品进行验货确认，对不符合合同要求的，招标人有权拒绝接受。投标人应及时更换被拒绝的药品，不得影响招标人的临床用药。

　　(3)招标人如果发现药品存在质量问题(有当地药检部门的检验报告)，有权在其它入围药品中选择替代药品。上述决定必须在7日内报卫生行政部门备案。

　　第七条 结算方式、时间及地点：

　　(1)自招标人收到合同项下最后一批配送药品后，按规定结算时间招标人应付清全部价款。招标人和投标人可根据不同的结算条件协商确定中标药品价格优惠比率。该优惠比率在合同执行过程中不得变更。

　　(2)招标人按月与投标入结算到期价款。

　　(3)招标人按照药品购销合同规定的方式，同投标人结算价款。

　　(4)投标人应向招标人提交对已交易药品的和有关单证以及合同规定的其他义务已经履行的证明。

　　(5)结算时间为招标人在收到投标人配送的药品售出3个月结算相应价款，

　　第 本合同解除条件：

　　(1)违约终止合同：

　　①发生下列情况招标人在采取补救措施不受影响的情况下。招标入可向投标人发出书面通知书，提出部分或全部终止合同：

　　1)投标人来能在合同规定的限期或招标人同意延长的限期内提供部分或全部药品;

　　2)投标人未能履行合同规定的其它义务;

消炎药品采购合同书

　　编号：_________

　　本合同于_________年_________月_________日由_________(招标人名称)(以下简称“招标人”)为一方和_________(投标人名称)(以下简称“投标人”)为另一方按下述条款和条件签署。　　鉴于招标人为获得以下药品和伴随服务而进行集中招标采购，并接受了投标人对上述药品的投标。本合同在此声明如下：

　　1.本合同中的词语和术语的含义与合同条款中定义相同。

　　2.下述文件是本合同的一部分，并与本合同一起阅读和解释：

　　(1)投标人提交的投标函和网上投标报价;

　　(2)药品需求一览表;

　　(3)合同条款;

　　(4)招标代理机构发出的《中标通知书》。

　　3.投标人将获得以下药品在招标周期内的独家供货资格，并委托_________为配送单位。

　　4.投标人在此保证将全部按照合同的规定向招标人提供药品和服务，并修补缺陷。

　　5.合同所涉及的药品名称为：

　　6.招标人在此保证，将在收到投标人配送的药品_________日后，向投标人支付货款。

　　招标人(盖章)：_________　　　　　　　投标人(盖章)：_________

　　招标人代表(签字)：_________　　　　　投标人代表(签字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日

　　签订地点：_________　　　　　　　　　　签订地点：_________

消炎药品采购合同书

　　合同编号：_________

　　买受人(买方)_________

　　出卖人(卖方)_________

　　签订地点：_________

　　买方自愿购买卖方提供的_____医疗机构药品集中招标采购中标的药品，为明确双方的权利和义务，现根据《中华人民共和国合同法》等法律法规、《_____市医疗机构药品集中招标采购实施办法》和招投标文件的规定，本着平等协商的原则，就有关事宜达成如下协议：

　　一、概况

　　1.数量：所需药品的实际数量。买方需要临时增加药品数量的，须在用药24小时前书面提出。

　　2.价格：

　　(1)卖方提交药品的价格必须同中标成交通知书中确认的价格一致;

　　(2)买卖双方在合同约定的交付期限内遇价格调整的，重新协商并签订补充条款。

　　二、质量标准

　　卖方交付的药品必须符合药典或国家药品监督管理部门规定的标准，并与投标时的承诺相一致;药品不符合质量标准的(以药检部门的检验结果为准)，买方有权在其他中标的药品中选择替代药品，同时在3天内报上海市医疗机构药品集中招标采购协调管理委员会办公室备案。

　　三、有效期限

　　1.卖方交付药品的有效期必须与招投标文件中规定的有效期一致。

　　2.卖方所提供药品的有效期不得少于6个月。

　　3.特殊品种双方另行协商。

　　四、包装标准

　　1.卖方提供的药品必须按标准保护措施进行包装，以防止药品在转运中损坏或变质，确保药品安全无损地运抵指定现场，否则其所造成的一切损失均由卖方负责。

　　2.每一个包装箱必须附一份详细装箱单和质量合格证。

　　3.特殊要求：_________.

　　五、配送

　　1.配送由卖方委托的药品经营企业负责。每次配送的时间和数量以买方的采购计划及合同为准。

　　2.配送时必须提供同批号的药检报告书(进口药品附注册证)。

　　六、伴随服务

　　如果卖方对可能发生的伴随服务需要收取费用的，必须在报价时注明，并作如下约定：_________

　　七、双方的义务

　　1.卖方应按照合同中买方规定的时间，配送药品并提供伴随服务。

　　2.买方在使用成交药品时，如遇第三方提出侵犯其专利权、商标权或保护期的，其责任由卖方承担。

　　3.买方应购买本合同项下的成交品种。卖方无违约行为的，买方不得以任何理由购买其他品牌的药品替代本合同成交品种。

　　4.买方应完成本合同的药品采购量。

　　5.买方应按照合同规定结算货款。指定结算银行的买方，不得以任何理由干涉结算银行的正常结算行为。

　　八、履行期限

　　本合同履行期限为_________天(不得少于一季)，自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。履行期满前十天，一方当事人就续约一事提出书面异议的，本合同履行期满终止。双方均未提出异议的，则本合同自动续约;续约的新合同中双方权利义务、履行期限等与本合同相同，数量根据实际情况由双方另行协商。

　　九、结算方式及期限

　　1.双方约定通过下列第_________种方式结算。

　　(1)转帐支票;

　　(2)代记凭证;

　　(3)电汇;

　　(4)汇票;

　　(5)其他。

　　2.结算期限_________.

　　十、违约责任

　　1.卖方未按合同规定履约(包括质量、价格、服务等)，买方可收取违约金，违约金为卖方迟延履行的，每延误1天，违约金为迟交药品货款的_________%，直至履约为止。违约金的最高限额是合同总价的10%，一旦达到违约金的最高限额，买方即可终止本合同。

　　2.买方未按合同规定履约(未完成药品采购量等)，卖方可收取违约金，违约金为买方迟延履行的，每延误1天，违约金为拖延药品货款的_________%，直至履约为止。违约金的最高限额是合同总价的10%，一旦达到违约金的最高限额，卖方即可终止本合同。

　　十一、合同争议解决方式

　　本合同在履行过程中发生争议，由双方当事人协商解决。协商不能解决的，选定下列第_________种方式解决(不选定的划除)

　　(1)提交_____仲裁委员会仲裁。

　　(2)依法向_____人民提起诉讼。

　　十二、合同效力

　　本合同及补充协议与招投标文件的规定不一致的，以招投标文件的规定为准。

　　十三、附则

　　1.本合同如有未尽事宜，双方可通过协商签订补充协议，补充协议与本合同具有同等效力。

　　2.本合同(包括续约合同)履行期限均不能超出招标周期(即自合同签订生效之日始，至下一轮招标结果通知发布之日止)。

　　3.本合同一式两份，双方各执一份。

　　买方(盖章)_________　　卖方(盖章)_________

　　地址：_________　　地址：_________

　　法定代表人：_________　　法定代表人：_________

　　委托代理人：_________　　委托代理人：_________

　　电话：_________　　电话：_________

　　邮编：_________　　邮编：_________

　　开户银行：_________　　开户银行：_________

　　帐号：_________　　帐号：_________

　　_________年____月____日