医院医疗服务自查整改措施

篇一：医疗安全自查报告及整改措施

　　医疗安全自查报告及整改措施

　　医疗安全隐患整改自查报告我院根据市卫生局下发关于‘医疗安全隐患整改’活动的要求，认真组织广大职工学习活动精神，根据要求对医院各个方面的工作进行了专项整改活动。通过整改活动开展以来，现将我院整改时存在的问题及整改措施汇报如下：

　　1、存在的问题：

　　（一）.医疗质量方面存在的问题

　　1.门诊科室存在的问题

　　根据门急、诊科室的管理要求，我院门急诊科没有单独设立，没有固定的业务技能强的门、急诊工作人员。门急诊医生持证上岗率不高，存在无证行医、非法行医情况。部分医务人员业务技能不高，不能够对一些常见急救设备进行熟练地掌握和应用，对一些基本急救技术掌握不够熟练。各科室之间配合不够紧密，科室人员之间协作不够。

　　医疗文书书写不规范。门诊处方书写不规范，要素不全，剂量用法不详，抗生素应用不规范，存在不合理用药情况。门诊留观病历内容过于简单，不能够严格规范书写留观病例。住院病例质量管理不到位，部分医务人员病例书写不规范、不及时。各种记录不规范，急危重病人谈话记录、抢救记录、疑难病例讨论记录、死亡病人讨论记录等书写不规范，书写要求远未达到医疗文书书写质量规范要求。各种门诊日志记录登记不全、不连续、不全面。部分医疗制度及核心制度建立不全、不完善。有待与进一步建立、健全、落实各科室相关制度，尤其是乡镇医院持续改进的核心制度各项制度落实不到位，部分制度已不符合现阶段医院管理的需要。

　　护理部存在的问题各项护理制度建立不全、不完善。以前的各项护理制度是以门诊制度管理为起点建立起来的，自从住院部大楼投入使用以来，原来的制度已经不等够适应现在管理的要求，现需结合住院部管理的实际情况建立相关标准制度。

　　护理管理组织体系不建全。未能够按照《护士条例》制度规定，实施相关护理管理工作，未实行目标管理责任制。自医院住院部投入使用以来护理管理部门不能够按照乡镇卫生院的功能和任务建立起完善的护理管理体系，各岗位职责不明确，工作中存在互相推诿情况。护理人力资源管理不建全，没有结合本单位实际建立护士管理制度。对各级各类护士的资质、技术能力、技术标准无明确要求，未能建立健全护士级别、绩效考核机制。根据医院护理人员配备标准，病房护士与床位达不到要求标准。

　　护理工作考核标准建立不全、不完善。定期对护理工作进行考核不及时，流于形式。不严格按照《病例书写基本规范》书写护理文书，护理文书书写不规范，书写质量不高。各种登记不全，如消毒记录、留观记录，急危重病人的抢救记录，交记录等。

　　无菌技术观念不强，操作仍需进一步提高。未能有效建立各项护理技能操作规范标准，部分护理人员技能操作不规范，一次性物品的销毁不彻底、不规范。门诊、住院部等科室卫生较差，存在交叉感染隐患，被套、床单陈旧，玻璃不干净，清洗不及时。

　　3.药房工作中存在的问题

　　药房药品管理制度不建全。毒、麻、剧药品管理制度落实不到位，帐务记录不规范，管理有隐患。药品管理工作不到位，过期失效虫蛀药品仍存在。

　　医院因工作实际从事药品调剂的人员是非药学专业技术人员，由其他专业技术人员经药检局培训合格后上岗从事药剂调配。对相关药品调剂药品知识了解不够，处方调配时把关不严，时有不合格处方调剂发生。部分调剂人员责任心不强，时有调剂错药品情况发生

　　（二）.服务态度方面存在的问题

　　门诊工作人员服务态度不好，患者时有反应，服务态度、服务意识、服务质量差，医疗服务当中存在冷、碰、硬、顶等问题，服务态度有待于进一步提高改进。

　　护理工作人员服务质量不高，未能体现人性化服务。提供的基础护理和等级护理措施不到位，对住院病人的护理停留在原始阶段。部分医务人员医疗服务质量不高，服务态度差，患者反映强烈。部分护士岗位职责责任心不够，“三查七对”制度执行不到位，存在医疗隐患。护理差错报告和管理制度执行不到位，对患者的观察不到位，护士不能够主动报告一些护理不良事件。

　　3.药房工作人员

　　服务态度需进一步改进。工作人员服务意识差、态度不好，未能建立起以“病人为中心”的药学管理服务模式。对患者服务言语生冷，态度差，存在和病人吵架情况，患者反应强烈。服务态度方面有待于进一步提高。

　　（三）.干部职工工作作风、精神面貌方面存在的问题

　　部分医务工作者得过且过、进取心、责任感、主动性不强，需进一步增强工作责任感、紧迫感、危机感，增强服务意识，改进服务方式，改善医患关系，使群众对医疗机构的作风满意度明显提高。部分医务人员精神面貌差，工作期间不穿工作服、不佩戴工作证、脱岗、聊天、精神萎靡不振不能够以昂扬的工作状态投入到医疗工作当中去。

　　（四）.环境卫生方面存在的问题

　　长期以来医疗系统存在卫生单位不卫生的情况，通过我院检查各科室地面、玻璃普遍存在卫生脏、乱、差情况，桌面物品乱堆、乱放,影响医疗卫生单位形象。

　　二.整改措施

　　1.为确保卫生整改工作顺利进行，达到整改方案的要求，为此成立卫生工作整改领导小组，负责医院整改工作，以提供坚强的领导保障机制。

　　组长全面负责卫生院及各村卫生所卫生整改。

　　成员利负责各相关科室卫生工作整改。

　　汪小意负责医护组及药房进行严格整改并上报院办。

　　张丽丽负责妇产科及妇幼保健工作整改

　　2.强化医疗质量管理，建章建制，狠抓落实，杜绝医疗事故发生。

　　（1）建立医疗卫生工作整改制度的长效机制。由医疗卫生整改活动领导小组负责医疗质量和医疗安全管理工作，建立定期组织人员对医疗卫生工作管理监察制度，医院每周组织相关科室人员对各科室医疗工作情况进行专项检查，将检查存在的问题登记在医疗卫生督察表，即时提出整改措施，责任到人，限期进行整改，并组织相关人员进行整改情况检查。

　　（2）建立健全相关医疗工作管理制度。根据卫生局要求，建立健全各科室相关制度，尤其是乡镇医院持续改进的核心制度，建立医疗纠纷防范和处置机制，及时妥善处理医疗纠纷。制定重大医疗安全事件医疗事故防范预案和处理程序，按照规定报告重大医疗过失行为和医疗事故，有效防范非医疗因素引起的意外伤害事件。

　　（3）建立健全督查考核、奖惩制度。建立医疗质量督导考核制度，建立和完善医疗事故、医疗差错及医疗质量分析评议会议制度，将医疗质量与医疗安全指标，分解到科室和各人，形成医疗安全人人身上有责任、有指标。在本院建立定期专题研究医疗卫生和医疗质量会议制度，深入讨论、分析医疗卫生医疗卫生工作管理中存在的问题。将医疗工作中存在的问题与个人考核相挂钩。

　　（4）加强职工业务技能培训，提高医疗服务质量。

　　医院医疗工作的提高是与全员医务工作者的努力实力不开的，所以加强医务工作者各方面的综合素质的培训和提高是前提，为此，我院将加强职工综合业务素质提高为突破口。根据卫生局培训要求今年计划选送4名医务人员到上级不同级别医院进行半年以上的脱产进修学习。通过培训，掌握临床常见技能的操作，为患者提供合理、简便、满意的医疗服务。为防止学习流于形式，结合卫生院绩效奖惩制度将学习效果及在临床中的应用情况纳入绩效工

　　资考核，真正体现公平竞争，多劳多的，少劳少得的绩效考核制度。

　　3.提高医务人员综合素质，加强医德医风建设。

　　进一步加强职工的思想教育，认真学习医务工作者道德规范，利用每周星期一政治学习和每天晨会时间加强医务工作人员道德素质修养。

　　针对部分医务人员工作期间存在不穿工作服、不佩带工作证、脱岗、聊天、精神萎靡不振等问题。采取强力措施，规范医务人员工作行为，确保工作人员以昂扬的工作状态投入到医疗工作当中去。

　　在服务态度整治中，要针医疗服务当中存在的冷、碰、硬、顶等问题，抓“典型”、搞评议、重处理，狠刹不良风气，树立以患者为中心的新风正气。

　　在全体医务人员中开展文明礼仪培训，从动作、语言、神态、表情等各个细微方面进行强化培训，将礼仪培训成绩作为职工竞聘上岗的先决条件，严格考试考核，全面推广普通话，在医务人员当中扎实开展“微笑”服务，“四心”（爱心、耐心、细心、责任心）教育，把其作为医务人员思想业务素质教育和职业道德教育的核心内容，学习和受教育面要达100%以上。努力全兴全意为患者服务，树立白衣天史的形象。

　　强化管理加强医院管理，解决工作作风方面存在的问题。解决部分工作人员工作敷衍了事、抓工作浅尝辄止、工作作风漂浮的问题和工作得过且过、进取心、责任感、主动性不强的问题，使干部职工进一步增强工作责任感、紧迫感、危机感和服务意识，改进服务方式，改善医患关系，使群众对医疗机构的作风满意度明显提高。

　　重点改变部分科室负责人思想观念陈旧、因循守旧、**八稳、不思进取、组织管理能力弱的问题。解决部分医务人员工作无目标、无上进心，干工作丢三拉四，敷衍了事，背后搬弄是非，不利于同志之间团结，败坏良好的医院工作氛围。

　　加强管理提高各人素质修养，进一步强化各人与各人，科室与科室之间的协调，加强职工之间的团结，树立集体主义观念，发挥团队团结精神。树立科学发展理念，增强开拓创新意识，弘扬敢闯敢干风气，以好的作风带院风、促医风、树新风，形成良好的医疗氛围。

　　5.加强医院卫生环境整治，为患者提供良好的就医环境。

　　我院为进一步改变医院卫生环境，各科室和各人划分。卫生区域，采取日清扫、周大扫、月评比并通报等检查形式，对卫生死角等存在的情况，利用业余时间搞好医院后面卫生死角的清理，使医院的环境面貌有很大的改变。

　　6.加强新农合工作。

　　按照新农合方案修改后的运行情况，完善新农合运行管理制度，加强住院人次监管和费用控制，确保资金安全运行。扩大新农合受益面，提升新农合对重大疾病的补助标准，切实减少因病致贫、因病返贫问题的发生。做好新农合的宣传工作，做好费用报晓公示工作，自觉接受群众的监督,让群众满意。

　　通过此次医疗卫生专项整改活动的实施，我院根据存在的问题和整改措施认真完善医疗卫生各方面工作，全面促进和提升医疗服务卫生，严防医疗差错事故和纠纷发生，为群众提供安全、放心的医疗环境。力争通过卫生局验收，树立医疗行业新风气。

　　20XX年7月18日

篇二：医院检查整改报告

　　关于卫生监督所4月20检查的整改报告

　　一、 存在的问题

　　1. 门诊治疗室和住院部治疗室的医疗废物分类收集桶无标识。

　　2. 紫外线消毒记录无累计时间。

　　3. 门诊治疗室无医疗废物处置记录本。

　　4. 门诊治疗室未设置医疗废物转送桶。

　　5. 住院部治疗室泡手桶无消毒液更换时间标识。

　　6. 住院部病房内患者输液无输液卡。

　　7. 一次性注身器（20XX0812）一次以下输液器（20XX0219）未索取 生产厂家同批次检验报告单。

　　8. 未公开医德医风监督途径。

　　9. 未公开将需服务的项目，内容和服务对象。

　　10. 执业人员张文杰执业地址未及时变更

　　11. 未拟定医疗事故月分析制度，中医师查房制度，中医会诊制度。

　　12. 放射工作人员未佩戴个人剂量计。

　　13. 未建立放射工作人员职业健康档案。

　　14. 未拟定投诉接待“首诉负责制”。

　　15. 未建立受赠受助及接受捐赠情况登记本。

　　16. 未建立不明原因疾病的病历分析及总结。

　　二、 原因剖析

　　1. 对医内感染的预防规范化缺乏认识和学习。

　　2. 缺乏医疗法律、法规的学习。

　　3. 对医疗设备工作原理认识不够全面。

　　4. 未加强医德、医风的学习与教育。

　　三．整改措施

　　1.加强预防医学普及与学习。在医务人员中全面强加预防医学知识的学习，提高工作人

　　员的认识，抓好院内感染的每一个环节，规范每个医护人员在医疗工作中的操作流程，避免

　　交叉感染情况的发生，针对上级卫生行政部门所检查出来的问题，如：护理站泡手桶未标识

　　清楚消毒液更换时间的问题，我们要标明消毒液名称、浓度以及明显的消毒液更换时间标签。

　　医疗废物有明确的分类设施和鲜明、配目的标识，并且做到废物去向登记，做到院内不交叉

　　感染，院外不污染环境。

　　2.认真学习医疗法律法规。医护人员做到持证上岗，上岗前接受医疗发律法规的学习，

　　积极开展医疗事故的事例学习及医疗事故处理办法管理的相关内容，建立医疗事故月分析制

　　度，中医师查房制度、中医会诊制度。根据本院实际情况，门诊与住院部协调操作，做到每

　　一位门诊轮流患者都有输液登记，护士站与输液患者都各持输液卡，全面落实三查七对制度。

　　（附件一、二、三）

　　3.合理、规范使用医疗设备。对本院的医疗设备进行规范化的管理，设备使用每次的运

　　行情况、设备维护情况登记在册，了解医疗设备工作原理，做到医务人员与设备“知已知彼”，

　　工作人员要有防护，设备要常维护。针对本次上能行政主管部门所提出的问题，如：紫外线

　　消毒灯管的累计时间，放射工作人员佩戴个人计量计等情况， 立即整改。每根新紫处线消毒管有效消毒时间大约有5000小时，累计时间一到，马上更

　　换。放射工作人员建立个人健康档案，定期体检。关于佩戴个人计量设备情况，已提交主管

　　领导协调解决。完善了一次性用品的使用管理（生产厂家检验报告单）。

　　4.加强医德、医风建设，增强全心全意为人民服务的观念。良好的医德医风是一种动力，

　　它能引导每一位医务人员去为能够更好的解除患者病痛而更加努力学习业务。在大力加强医

　　德、医风建设的同时，我们也要认真、虚心接群众对我们的监督，公开我们的服务项目，建

　　立完整的监督途径，设立医德、医风监督小组，由院长担认医德医风监督组长，副院长和相

　　关负责同志为成员，认真落实医德医风监督工作。 今后，我们将改变以往不良习气，规范我

　　们的服务工作，加强相关知识的学习，提高我们的综合素质，以适应现阶段医疗卫生服务工

　　作的重点要求与发展，同时，严格遵守服务规范，从各个方面促进医疗服务工作的发展。以

　　上内容，请上级领导提出宝贵指导意见。 附件一：

　　天堂镇卫生院医疗事故月分析制度 为了确保医院各科室医疗服务过程能够安全有序的进行，由院长、业务副院长及各科室

　　负责同志成立医疗事故分析小组。

　　1. 每月进行医院医疗服务过程中所存在的问题进行分析、即时解 决问题。

　　2. 各科室负责同志对本科室在实际工作中所存在的问题作出归纳总结。

　　3. 组织医务人员学习医疗法律、法规，医疗事故处理条理。

　　4. 对在医疗服务过程中违反操作的人员进行批评与教育。

　　5. 不定时检查医疗操作情况。特别是对一些操作风险大的诊疗活 动的医患沟通情况、谈化记录、操作规范、操作记录等方面进行随机检查。

　　6. 遇到不能解决的问题，即时上报上级主管部门，协调解决。

　　7. 重点对每月医疗质量、医疗服务、病历书写规范、临床合理用 药等进行分析评议。

　　8. 每月由院长主持召开一次全院医疗质量和安全分析评议会。附件二

　　中医师会诊制度

　　1. 凡遇证情复杂等疑难重危病证，应即时申请会诊。 ２．重危或急诊会诊，必须随请随到。３．会诊发生异议时，主持人决定会诊意见及其治疗方案。４．科内会诊由经治医生或主治医师提出，主任医师主持并召集有关 医务人员参加，经

　　治医师做好详细会诊记录。５．科室间会诊由经治医师提出，主治医师同意，填写会诊单，被邀 科室应指派主治医

　　师以上人员前往，会诊要在两天内完成。 ６．院内会诊由主任医师提出并主持，重大会诊需经医务科同意，邀 请有关人员参加。

　　会诊时，医务科要有人参加。８．无论院内、院外、科室间或科内会诊，会诊前经治医生及主治医 师，应准备好四诊

　　摘要及有关材料。会诊中要充分讨论，做好记录，最后 由主持人进行总结。篇二：医院检查

　　整改报告3 尊敬的卫生局领导：

　　感谢20XX年7月20日太原市晋源区医政处领导和各位专家组老师对我院申请的《医疗

　　机构执业许可证》年度检验进行现场审查，针对存在的问题，20XX年7月27日我院召开科

　　室负责人会议，对存在的问题进行讨论，并提出整改措施。现将整改情况报告如下：

　　一、 存在的问题：

　　1、 处方书写不规范，抗生素使用欠规范，交记录欠规范。

　　2、 检验科未开展室间质评。

　　3、 高危药品标识不清，护理制度及操作规程熟悉度欠佳。

　　4、 诊疗室设置欠合理，无洗手设施。手术器械包内器械清洗不 洁，有锈迹。

　　二、 整改措施：

　　1、 严格按照《处方管理规范》的要求书写处方；

　　2、 对急、危、重病患者要严格按照《十五项医疗核心制度》中 的医生交制度进行交。交接的医师双方必须进行责任交签字，并注明日期

　　和时间。

　　3、 严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》的有关规定使用抗 菌素。积极投资建设细菌培养室，开展临床微生物检测与细菌的耐药监测工作，以达到

　　进一步合理使用抗菌素。

　　4、 治疗室药品摆放要合理、规范，高危药品要有红色标识。

　　5、 加强学习护理制度及护理操作规程，使每个护士都熟知。

　　6、 治疗室尽快安装洗手池。

　　7、 手术器械严格按照《消毒技术规范》规定进行清洗、消毒。 打开手术包若发现器械不洁则禁止使用，立即更换器械包。

　　8、 送检验科人员外出培训，学习有关质量控制等方面的内容。 今后我们积极主动做好

　　各项服务工作，加强相关法律法规的学习，认真做好院内自查，及时发现问题，及时解决问

　　题。严格遵守服务规范，从各个方面促进医疗服务工作的发展，以上内容，敬请领导提出宝

　　贵指导意见。 *****医院 20XX年7月28日篇三：医院整改报告 关于xx医院存在问题整改情况与下一步 发展思路汇报

　　尊敬的卫生局领导：

　　去年八月份县卫生局组织评审组对我院工作进行检查评审，指出诸多存在问题，并作出

　　相应的处理，对维护我县卫生改制成果，切实保护医院职工利益，保障患者基本权利及医疗

　　安全具有重要意义，对xx医院长远发展具有重要的促进和鞭策作用。 为了更好发展xx医院，保护职工利益，解决病人看病贵，看病难的问题，我们针对评审

　　中存在问题进行认真梳理和整改，经过一段时间的努力，我们做出了一些成绩，现在我们将

　　xx医院近期工作和下一步发展思路向领导汇报如下：

　　一、按要求变更医院法人 重新调整股权结构

　　1、原有xx股东全部退出股份，化解了原有股东间矛盾。目前为yy一人购买原有股份，

　　占有xx医院100%股份。

　　2、医院法人将在卫生局同意下依法变更，《医疗机构执业许可证》将同时进行校验和变

　　更。

　　3、成立医院管理和监督领导小组，这项工作将在法人变更和取得《医疗机构执业许可证》

　　后按步骤进行。今后将按照有关要求正常召开职工大会，研究医院重大发展决策和重要工作

　　决定。

　　二、统一医疗发展思路，强化内部管理，迅速提高公卫服务和医护等工作质量

　　1、成立新的医院管理班子，我们通过走访当地群众，和老职工谈心，开内部职工交心会，

　　找到医院发展症结，弄清楚存在问题，统一了医院的发展方向。大家认为，医院内部矛盾是

　　管理上的矛盾，是可以改变的，如果不迅速改变现状，xx医院不但自身发展受到极大影响，

　　还将拖累全市、全县医改成果，甚至成为改制后第一个退出医疗市场的一级医院。认清问题

　　谋发展，决不成为改制拖累人，目前在xx医院内部形成领导拿决策，想出路，职工齐心上，

　　带头干，全院上下努力争口气，谋发展，做事业，开辟医院工作大好局面。

　　2、树立医疗安全第一思想，首抓医护质量管理和人员引进。 我们知道，医疗工作事关

　　百姓生命安全，与生命息息相关，事关百姓无小事，百姓小事做好成大事。 第一步引进内、外、妇、儿、中、护、药等各科执业人才十二名，改变了过去医院“医

　　院无管理，看病无医生，注射无护士，拿药无药师”的四怪现象，现在基本满足各科室需求，

　　解决当地居民看病的实际困难。第二步我们新聘请注册执业护士六名，给xx医院护理工作带来新的气象，对我们现有的

　　护理质量保证起到至关重要的作用，同时成立管理组织对各科室病人登记、上报等存在问题

　　进行督查和整改。 第三步对现在工作人员进行严格管理，保证人员到岗在位，实行考勤机一天二次考勤，

　　并确立考勤小组对医院在岗人员进行不定期抽查，奖优罚懒。

　　三、引进人才增加设备 美化环境服务百姓 目前cc县医疗卫生事业发展迅速，医疗资源总量大幅扩张，但乡镇医院存在环境简陋，

　　医务人员技术老化，医疗设备陈旧，医疗项目不全等问题，背离当前cc医疗市场发展的总体

　　趋势，难以满足农村居民不断扩大的医疗需求，也难以适应cc经济社会快速发展的需要。为

　　此我们做了以下努力：

　　1、改善医疗环境，逐步达到一级医院要求。 近日，我院已投资近十万元对原病房进行改造，对内部环境进行整改，如新修、改建住

　　院部、护理组、药库、化验室、b超等科室，整理院内花草树木，美化环境，清理下水道，

　　修建三个水冲式厕所和二个化粪池，改造医院原有的老化线路，确保用电安全。

　　2、添加基本医疗设备。正洽谈购进彩超一台，预配空调三十台、目前已配备十台空调并

　　安装到病房和有关科室，对手术室设备进行全面更新，如麻醉机、心肺监护仪等，计划投资

　　十五万元。

　　四、着力做好公共卫生工作

　　1、成立公共卫生领导小组，指定专人负责，定期督查各项公共卫生工作进度情况，要求

　　所有医护人员积极配合公共卫生 工作，对拒不履行公共卫生工作的医务人员，坚决不录用，录用就要履行职能，不履行

　　就走人。

　　2、树立服务为主、预防为主的工作思想，宣传工作走在前。 作为医务工作者，我

　　们要改变被动看病为主，以药养医，以利益为第一的滞后思想，要真正为病人着想，为病人

　　服务，以预防为主，以宣传为主导。我院将在一月份新安装大屏幕电子显示屏，一是用于公

　　共卫生重点工作的宣传；二是结合季节性传染病防治等工作做好相关知识宣传；三是公布医

　　疗服务相关信息。

　　3、按照江苏公共卫生服务要求，完善公共卫生服务工作。 对过去存在的资料不全，

　　资料缺失，公共工作履行不到位情况在新的一年我们将迅速整改到位。我们计划与xx卫生院

　　联系进行全乡65岁以上老人免费体检工作，做好疟疾病等传染病防治工作，主动接受xx卫

　　生院各项工作监督和指导。另外，我们将重点强化全乡居民建档和精神病管理工作，充分利

　　用我院糖尿病和精神病两大科室的专业人才，在卫生院安排下，对村级卫生室人员进行免费

　　培训，与他们一道走进社区，随访糖尿病和精神病人，在全县形成第一家具有真正专业特色

　　的防治队伍。目前我们医院以糖尿病和精神卫生防治为依托、为特色，并逐步涉入老年病防

　　治和老年人托管、心脑血管病防治等多项工作，最终形成一家具有特色和影响力的一级综合

　　乡镇医院。

　　五、加强新农合工作的管理

　　一是保证不套取新农合资金，加强病人管理和审核；二是对病历等材料进行严格管理，

　　做到病历等材料由院长亲自审核，不过关不放行，并对不符合要求的相关人员予以处罚；三

　　是成立病案室与住院病人管理处，切实加强病案管理和医院病人的规范管理；四是定期对新

　　农合人员进行培训和继续教育，选定政治素质高，业务能力强，服务态度好的专职人员负责

　　合作医疗病人住院、结报等服务工作。

　　六、妥善解决医院遗留问题 保证现有职工的利益一是上半年医保资金迅速到位，对过去未交的医保资金也与原有法人和股东协调迅速交

　　纳到位；二是对改制后死亡职工按照改制时协议和规定办理；三对现有正常上班职工，积极

　　协调有关单位，按国家规定签定人事代理合同，能交纳养老保险、医疗保险、失业保险的，

　　一并缴纳，不符合有关条件将积极联系交纳集体单位养老保险和新型农村合作医疗保险等，

　　切实保证职工基本利益；四是一心谋医院发展，保证职工工资和福利等待遇，稳定人心，保

　　证不引发上访、集访、群访等事件，将事情矛盾处理在医院内部，决不给局领导增加麻烦，

　　为局领导分忧，为cc的卫生发展做出自己应有的贡献。 综上所述，我们通过股权重组，内部调整，外联技术，内抓管理，人员整改，设备更新，

　　目前xx医院各项工作取得了一定成绩。我们现恳请县卫生局领导在百忙之中，抽空对我院工

　　作进行指导，并为我院协调医保，新型农村合作医疗等相关工篇四：医院消防自查整改工作

　　汇报

　　xx医院

　　消防自查、整改工作汇报消防工作是单位一项重要的日常工作，关系到财产安全、人身安全、社会稳定和经济发

　　展。当前是火灾高发期，各类不安全因素增多，极易诱发火灾事故。遵照成都市消防局

　　的消防安全培训指示，本着对单位负责、对医务人员负责、对患者负责和对社会负责的态度，

　　医院于5月20日对全院消防设施进行了全面的检查。现将本次检查和整改情况汇报如下。

　　一、自查情况

　　（一）医院各楼层和各病区、办公区安全通道指示标示完整、清楚。应急灯无损坏，电

　　源良好，能够达到疏散要求。

　　（二）全院共备有干粉灭火器14个，消防栓4个。消防栓每层楼1个，灭火器平均每层

　　楼4个。经检查均可正常使用。

　　（三）全院的电线线路去年进行整体改造，电线、开关、插座、电闸均是重新购买按照

　　相关标准安装而成。病房禁止病员烧水煮饭，现电线线路状良好。

　　（四）各楼层消防管道通畅、有充足的水源，管线布局全理，能正常工作，达到消防安

　　全的要求。

　　（五）医院消防工作防范制度尚不健全。

　　二、当前消防态势评估通过这次检查发现，医院消防工作总体上较好，但仍暴露出很多不足，存在一些消防安

　　全隐患。最为突出的是灭火器数量不够，在重点部位上还没有配备，不能使用的没有及时进

　　行更换。再者是消防安全防范制度不全、部分工作人员消防安全常识不足、消防意识不强、

　　自我防护能力欠缺。

　　三、整改措施

　　（一）把消防安全工作做为一项重要工作来抓，主要领导亲自布署，业务院长亲手抓。

　　重点部位责任到人。门诊由内外科和放射科负责；住院部由住院部医生负责；办公区和职工

　　食堂由院事务长负责。

　　（二）医院建立火灾巡查、处置制度，发现火灾隐患第一人必须及时处理、上报。灭火

　　救灾时要全员动手，通力合作，共同进行救灾。

篇三：医疗质量自查报告及整改措施

　　陇西县红十字眼科医院

　　20XX年第一季度医疗质量自查报告及整改措施 根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：

　　一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：

　　（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。 我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。

　　（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。

　　我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。

　　加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全

　　院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。

　　（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。

　　（四）护理管理方面

　　（1）护理管理组织

　　能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。

　　（2）护理人力资源管理

　　每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。

　　（3）临床护理管理

　　树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。

　　（五）、医院感染管理

　　（1）建立健全了医院感染管理组织

　　根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任，

　　（2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实

　　我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近

　　期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。

　　（3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识

　　（4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。

　　二、存在问题：

　　（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。

　　个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。

　　（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。

　　个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。

　　（三）住院病历书写中还存在不少问题。

　　1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。

　　2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。

　　三、整改措施：

　　（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

　　医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之

　　一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，20XX年3月份组织一次全员医技、法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

　　（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

　　1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工

　　作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

　　2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，这对提高医务人员的技术水平至关重要。

　　3、加强病案质量的管理。

　　要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。

　　4、进一步加强医院感染的监控。

　　要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。

　　5、进一步加强抗菌药物的使用管理。

　　根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗