小松镇大庙村村民选举委员会：
本人____________、____________，由于外出（务工、经商、居住、投亲）的原因，不能回村参加大庙村第十二届村民委员会换届选举，特委托本村具有选举权的近-亲属__________代为投票。
特此委托
受委托人：__________ 委托人：__________、__________ 大庙村村民选举委员会经办人：____________、____________
201x年 月 日
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